医保跨省结算这些问题有答案了

住院费用跨省直接结算有啥进展？

门诊费用跨省直接结算包括什么？

异地就医门诊费用跨省结算需注意什么？

如何全面推进门诊费用跨省直接结算？

跨省异地就医直接结算有哪些更好的信息化手段？

异地就医的基金风险如何防范？

医院结算系统还没搭建完成如何加快推进？

老百姓异地就医跨省结算要注意什么？

5种门诊慢特病为何是“硬骨头”？

如何通过信息化手段实现跨省结算？

为何有的天价药能进医保 有的却没进？

医院结算系统还没搭建完成的如何加快推进？

国务院新闻办公室于12月10日下午举行国务院政策例行吹风会，介绍了全国跨省异地就医费用直接结算工作有关情况。

会上，国家医疗保障局副局长李滔女士就大家关心的“跨省异地就医费用直接结算”相关内做了答疑解惑。出席政策例行吹风会的还有国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君女士、国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文先生。

从会上获悉，今年底前，所有统筹地区作为就医地和参保地都能够开通；每个省至少有一个统筹地区开通5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点；到明年底，能够尽快实现每一个县都能有一家定点医疗机构提供门诊费用跨省直接结算服务，方便老百姓就近就医。

Q1：住院费用跨省直接结算有什么新进展？

——累计人次突破1000万，直接结算率达60%左右

国家医疗保障局副局长李滔说，国家医疗保障局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，聚焦1.25亿跨省流动人口的就医结算需求，深入推进医保领域“放管服”改革，会同有关部门巩固拓展住院费用跨省直接结算成果，全面推动门诊费用跨省直接结算工作。

从2016年启动住院费用跨省直接结算工作以来，截至目前，跨省异地就医住院费用直接结算服务已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员，接入联网定点医疗机构5.29万家，基本覆盖了所有一至三级定点医院，实现每个县都有一家以上的联网定点医疗机构，累计结算人次已经突破了1000万，直接结算率达到60%左右。

Q2：门诊费用跨省直接结算包括什么？

——包括普通门诊、门诊慢特病共两类

在住院费用跨省直接结算基础上全面启动了门诊费用跨省直接结算，分类推进普通门诊和门诊慢特病费用的跨省直接结算。

普通门诊方面，今年年初，在全面打通京津冀、长三角、西南5省先行试点的基础上，国家医保局会同财政部进一步扩大了试点范围，新增了山西等15个省作为国家门诊试点省份，进而实现了全面推开。

目前，已经覆盖了97.6%的统筹区和12万家定点医疗机构，91.7%的县都有一家以上的联网定点医疗机构，门诊累计结算也突破了1000万人次。

Q3：门诊慢特病有几种？

——高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种

今年初，重庆、四川、贵州、云南、西藏5省（区、市）以高血压、糖尿病两个门诊慢特病病种为突破口，探索门诊慢特病跨省直接结算区域试点。

在此基础上，今年9月份，国家医保局会同财政部印发文件，围绕参保群众关心、各地普遍开展的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用开展跨省直接结算探索。

目前，已开通北京市、天津市、黑龙江省鹤岗市、浙江省本级和嘉善县、江西省萍乡市、海南省、贵州省本级、云南省昭通市、甘肃省本级和兰州市、青海省本级和海南藏族自治州、新疆维吾尔自治区本级和乌鲁木齐市共计15个统筹地区，作为参保地和就医地实现5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

Q4：为什么把5种门诊慢特病放到最后去做？

——因认定标准、流程等特点使其成为“硬骨头”

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示，之所以把门诊慢特病跨省直接结算放到最后，主要是因为这个门诊慢特病确实是名副其实的“硬骨头”。

它有三个显著特点：

一是具有与普通门诊相同的就医频次很高、时效性很强的特点，和住院不一样，住院一住至少好几天，有一个缓冲时间，而门诊慢特病和门诊一样，要实现即时门诊、即时结算。因此，我们需要“立等可取”，这是它的一个特点；

二是具有与住院费用有类似的地方，也就是说，门诊慢特病费用相对比较高，保障报销的比例也比较高。因此，老百姓对这一块的诉求也是比较大；

三是最能反映全国医保待遇的现状。

由于各地在门诊慢特病认定的标准、认定的流程，包括就医的管理存在差异还比较大，基于这三个显著特征，所以把门诊慢特病的异地就医直接结算放到最后。

Q5：老百姓异地就医门诊费用跨省结算需要注意什么？

——做好异地就医备案，提前激活医保电子凭证

国家医疗保障局副局长李滔称，跨省异地就医费用直接结算，在门诊和住院政策上相同的，即“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。

其中需要说明的是就医地目录，是指在跨省异地就医直接结算时，原则上执行就医当地规定的支付范围及有关规定（主要是指当地的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施标准都是按就医地的政策执行）。

流程上稍微有所不同，从2018年的10个字变成了11个字，即“先备案、选定点、持卡就医”变成了“先备案、选定点、持卡码就医”。

具体来说是“先备案”，异地就医备案是实现跨省异地就医直接结算的前提，门诊仍然需要备案，但是现在备案和两三年前的备案有一些优化。通过国家医保服务平台App和国家异地就医备案小程序从线下到线上都可以实现异地就医的跨省通办，具体的备案要求可在国家医保局微信公众号上的公众查询板块进行查询。另外需要提醒的是，门诊和住院只要开通一次备案，住院和门诊都可以享受跨省异地就医直接结算的便利。

另外，选定点是指在就医地跨省异地就医联网定点医疗机构还是要进行选择，大部分的参保地可在就医地任何一家联网定点医疗机构的门诊就诊，也有一些参保地结合当地分级诊疗要求采取了与统筹区内就医的相同管理方式，参保人在异地就医时也要在就医地选择几家定点医疗机构，具体情况可查询参保地规定。

此外，持卡码就医，是指原来持社保卡可以直接结算，现在多了一个介质——医保电子凭证。参保人就医前可以通过国家医保服务平台App或者支付宝、微信、手机银行等多种渠道激活使用个人医保电子凭证，也可以通过国家医保服务平台App的亲情账号功能帮父母和孩子激活使用医保电子凭证。参保人在入院手续、出院结算或者在门诊收费窗口结算时，可以打开App点开手机上的电子凭证，展示二维码，实现扫码跨省直接结算。

Q6：如何全面推进门诊费用跨省直接结算？

——从打通堵点、破解难点、消除痛点三方面推动

隆学文表示，门诊异地就医跨省直接结算是社会都非常关注的。经过了不懈努力，这项试点从区域试点走向了全国试点，即将实现全统筹区覆盖。下一步想从打通堵点、破解难点、消除痛点这三个方面来推动住院、门诊费用直接结算，线上和线下都能够实现跨省通办。

第一方面，打通堵点。针对跨省政策相对比较分散、住院门诊费用地区差异性较大这一问题，将出台基本医保跨省异地就医直接结算管理办法；针对异地就医备案难问题，将进一步改革优化参保人异地就医备案有关流程和管理制度，让政策更趋统一，让流程更加简易，老百姓看病就更方便。力争到“十四五”末，住院费用直接结算率能够达到70%左右。

第二方面，破解难点。我们要全力推进普通门诊费用跨省直接结算。今年年底前，所有统筹地区作为就医地和参保地都能够开通，也就是说双向开通，让群众看病能够有更多的选择。到明年底，尽快实现每一个县都能有一家定点医疗机构提供门诊费用跨省直接结算服务，方便老百姓就近就医。

同时，有序开展5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点，今年年底前，每个省至少有一个统筹地区开通试点，明年年底前实现统筹地区全覆盖。

第三方面，消除痛点。由于各地客观存在着异地就医报销时有些参保人还不能实现直接结算问题，对于这部分不能直接结算的门诊费用，我们正在探索研究通过线上渠道，比如国家医保服务平台App，将相关票据和信息从就医地传回到参保地，这样就可以减少老百姓报销时候多跑腿递交材料，同时也能够缩短报销时间。努力实现门诊费用跨省直接结算在线上和线下同步进行。

Q7：实现跨省异地就医直接结算有哪些更好的信息化手段？

——信息平台全国统一，推广应用医保电子凭证

国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君表示，目前跨省异地就医人员越来越多，实时结算覆盖范围也越来越广，这对信息化的支撑要求也越来越高。具体采取三方面措施：

一，优化医保智能服务，增加快速备案渠道。为了给群众提供更加便捷、高效的跨省异地就医服务，我们开发了国家医保服务App，以及异地就医备案小程序，同时也建设了国家医保服务网厅，并与全国一体化政务服务平台互联互通。我们采用了快速的备案方式，简化了备案材料，改进了备案流程。此外，我们还依托生物特征识别、亲情账户等模块，提供刷脸办理、亲属代办等医保服务，并且对App进行了大字版的适老化改造。目前，国家医保服务App实名用户已经达到了1.7亿，其中亲情账户9000万，在线成功办理备案近70万人次，助力打通了群众异地就医备案的堵点。

二，建设全国统一信息平台，进一步提高医保结算速度。大家知道，跨省异地就医直接结算的时候，数据信息需要在国家、就医省、就医地、参保省、参保地以及定点的医药机构等多个层级进行流转，任何一个环节如果出现了问题，都容易导致跨省直接结算不畅通。我们为了搭建跨省直接结算快速通道，坚持统一、高效、兼容、便捷、安全的原则，全力推进建设全国统一的医保信息平台，率先升级上线了跨省异地就医管理子系统。目前，统一的平台已经在全国接近95%的地市落地应用，系统运转平稳，结算速度比之前提高了3-5倍。同时，为了提升异地就医直接结算服务，我们还发布了相应的接口规范和统一的技术标准，同步建立了系统报错信息快速响应机制和错误问题消号机制，及时解决群众在跨省异地就医直接结算服务当中存在的急难愁盼问题。

三，推广应用医保电子凭证，方便大家异地办理医保业务。在建设全国统一的医保信息平台的同时，为每一位参保群众都赋予了电子身份标识——医保电子凭证。这个凭证不依托实体卡，可以全国、全渠道办理所有医保业务，有效提高医保业务的办理效率，进一步打通医保服务的“最后一公里”，是实现跨省异地就医直接结算的一把“金钥匙”。目前，医保电子凭证全渠道激活授权用户已超过9.7亿，接入定点医疗机构超过34万家，定点零售药店超过37万家，为跨省异地就医提供了全国统一的身份标识，促进群众就医购药从“卡时代”迈进到“码时代”。

Q8：医保药品目录谈判时，为何有的高值药品进医保，有的却被“拒之门外”？

——“灵魂砍价”砍掉的是药品虚高的价格水分，要在多方博弈中寻求合理的价格平衡

12月3日，国家医保局公布74种新药进医保，广受关注的“70万元一针”天价药诺西那生钠位列其中，同入医保的高值罕见病药阿加糖酶α注射用浓溶液，此前年费用也普遍在百万元级。而同样备受关注的“120万元一针”的抗癌药阿基仑赛却没能进入此次医保谈判环节，国家医保局回应，由于价格远超基金承受能力和老百姓负担水平，其不具备经济性而未能通过评审，最终未获得谈判资格。

药品能否进医保，要综合考虑参保人合理用药需求、药品临床价值、创新程度、医保基金承受能力等。而不是一味“砍价”追求“最低价”。“灵魂砍价”砍掉的是药品虚高的价格水分。医保谈判是在患者需求、药企创新、基金承受力等多方博弈中寻求一个合理的价格平衡点，让更多参保人受益的同时，也为企业创新发展留有充分的发展空间。

Q9：在医保谈判中如何保证最终谈成的价格的合理性？

——医保谈判绝不是简简单单的唯低价去谈

隆学文解释说，谈判药品价格合理性这块确实关系到医保基金的安全，关系到患者受益的水平，也关系到医药企业的创新发展。同时，也决定了药品目录谈判工作的可持续性，医保局采取了一系列措施提升和保证最终谈成价格的合理性，主要有以下三个方面：

第一，科学评审。在专家评审阶段，我们组织临床专家、药学专家、药物经济学专家，还有医保管理等方面的专家，从安全性、有效性、经济性、创新性、公平性等不同维度对申报药品进行评审，通过评审，对符合医保用药保障需求的药品纳入谈判范围。

第二，精准测算。对于获得谈判资格的药品，医保部门组织企业按照统一模板提交测算资料，主要包括药物基本信息，相关安全性、有效性、经济性等信息，以及企业对药品的意向价格还有相应的佐证材料。医保部门同时要组织药物经济学、医保管理等专家，从药品成本效果、预算影响、医保基金负担等不同角度开展综合测算。通过科学测算，形成医保基金能够承担的最高价，也就是谈判团队信封里的底价，作为谈判专家开展谈判的依据和底线。

第三，平等协商。我们组织专家与企业现场磋商，谈判成功的，当场确定谈判价格，纳入药品目录。谈判不成功的，说明医保基金能够负担的最高价格与企业的期待可能还有一定的差距。

因此，医保谈判绝不是简简单单的唯低价去谈，是在确保医保基金安全、满足患者合理的基本用药需求和推动医药产业创新发展之间找到一个合理平衡，是牢牢把握医保“保基本”的功能定位下，充分发挥医保基金战略购买作用，以“全国医保使用量”与企业磋商，达到患者、医保、企业多方共赢。从医保局成立以来，我们组织的历次谈判实践来看，应该说谈判取得了不错的成果，价格合理性是具有保障的。下一步，我们将继续努力提升基本医保用药保障的水平。

Q10：如何防范异地就医的基金风险？

——加强线上、就医地、跨省异地基金监管

李滔表示，主要从三方面加强基金监管：一，加强线上费用结算与监管。跨省异地就医直接结算，是把传统的线下手工报销转变为线上的信息化办理。一方面，产生费用以及结算数据都可以通过网上进行存储；另一方面，实现了医疗服务等数据线上留痕，过程与结果数据都可以便捷准确地调取，为异地就医结算基金的有效监管奠定了数据基础。

第二，加强就医地统一管理。在门诊跨省异地就医和住院这块进一步压实就医地的监管责任，即医地经办机构不仅要对本地参保患者进行管理，还要对跨省异地就医人员进行统一管理，在定点医疗机构确立医疗信息记录、医疗行为监管及医疗费用审核稽核等方面提供与本地参保人同等服务和管理。

第三，加强跨省异地基金专项监管。一是通过参保地和就医地协同核查日常监管，定期分析跨省异地就医结算数据，移交疑似违规案件至相关省份进行核查处理，探索建立跨区域协查工作机制。二是依托医疗保障智能审核系统，对就医行为和费用进行智能审核和监管。三是会同公安部一起，重点对假病人、假病情、假票据“三假”行为进行严厉打击。应用飞行检查等形式，打击欺诈骗保等行为，守牢基金的安全红线。

Q11：医院结算系统还没搭建完成的如何加快推进？

——先扩大能够实现门诊跨省直接结算统筹区，再扩大定点医药机构

隆学文表示，跨省强异地就医直接结算是一项民生工程，同时也是一个复杂的系统工程。从管理上看，涉及政策、经办和信息化的支撑；从层级上看，涉及国家、省、市三级；从对象上看，涉及各级医疗保障部门，医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和广大的参保人。

为此，要把系统的复杂工程做好，先扩大能够实现门诊跨省直接结算的统筹区这个面，再扩大定点医药机构的点。这样的话，我们就能保证所有地区的参保人出省在联网定点机构能够直接结算。随着扩面推进，能够实现门诊异地就医直接结算的医院会越来越多，大家也就会越来越方便。截至11月底，普通门诊费用跨省直接结算已经覆盖全国97.6%的统筹地区，联网定点医疗机构达到4.32万家，定点药店机构8.02万家，合计大约是12.34万家。其实，在异地就医比较集中的地区（北京、上海、广州）已基本实现了二级以上医疗机构的全覆盖。这几年，住院和门诊跨省累计直接结算双双突破1000万人次，与各级定点医药机构的支持分不开。

下一步，我们将进一步落实党中央、国务院的决策部署，在明年年底前，确保实现每个县至少有一家联网的定点医疗机构能够报销包括门诊费用在内的医疗费用，推进更多的医药机构为广大的参保人、广大的老百姓提供门诊费用跨省直接结算。 据国新办官网