加强筹集和使用环节监管 维护医保基金安全山东有“办法”

5月5日下午，省政府新闻办举行新闻发布会，介绍贯彻落实《山东省医疗保障基金监督管理办法》（以下简称《办法》）有关情况。记者在会上获悉，《办法》（省政府第345号令）于5月1日正式实施。《办法》明确规定了各级政府和医疗保障等部门在医保基金监管工作中的职责、加强了对医保基金筹集和使用环节的监管、进一步强化了医保协议履行约束、加大了对医保基金监督检查的力度，形成了具有山东特色的医保基金监管办法。2021年，全省处理参保人员3811人，向司法机关移交27人，追回医保基金15.42亿元。

四部分内容全力维护山东医保基金安全

《办法》共六章三十七条，主要包括以下内容：

将医保基金的筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围，明确规定了各级政府和医疗保障等部门在医保基金监管工作中的职责。

加强了对医保基金筹集和使用环节的监管。规定基本医疗保险基金实行市级统筹、逐步实现省级统筹，推动建立长期护理资金多渠道筹集机制；规定医保行政部门应当执行医保待遇清单制度并对医保药品、诊疗项目、医疗服务设施实行目录管理，同时对定点医药机构使用医保基金主体责任、健全考核评价体系、集中带量采购等作出具体规定，并按国家规定明确了职工医保个人账户的使用范围。

进一步强化医保协议履行约束。规定医疗保障经办机构应当通过协商谈判，与定点医药机构签订服务协议，约定服务内容、支付方式、支付标准、年度费用总额及激励约束措施等内容。同时对定点医药机构为参保人员提供医疗服务应尽的义务、执行医药服务价格和医保支付标准，以及违反医保协议的处理等作出规定。

加大了对医保基金监督检查的力度。规定医保行政部门应当通过日常抽查、现场核查等方式，加强对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，通过委托执法、联合执法等方式，依法查处各类违法行为，同时建立医保基金违法行为举报奖励制度，并聘请各界人士担任社会监督员进行社会监督。

进一步强化医保基金的筹集管理和协议约束

《办法》在国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》的基础上，进一步强化了医保基金的筹集管理和协议约束等监管内容，形成了具有山东特色的医保基金监管办法。

关于医疗保险费的缴纳。《办法》规定，职工、城乡居民依法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。并明确税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费，通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息。

关于医保基金统筹层次。《办法》规定，基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。

关于长期护理资金的筹集与使用。全省16市和省直已实现职工长期护理保险全覆盖，部分市正开展居民长期保险试点，参保人数达到3516.7万人，居全国第一位。《办法》在总结试点经验的基础上，规定建立长期护理资金多渠道筹集机制；对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构提供护理服务。

关于集中带量采购政策落实。山东全面实行药品、医用耗材集中带量采购政策以来，已累计节约医药费用185亿元，患者医药费用负担大幅减少。《办法》规定，定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款，并完成集中带量采购中选产品约定采购量。

关于医保定点协议管理。《办法》规定，对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

关于医疗保障支付标准执行。《办法》规定，定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当执行国家、省和统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定；非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。

2021年全省追回医保基金15.42亿元

山东在全国率先制定并实施了《打击欺诈骗取医保基金举报奖励细则》，建立了医保基金监管问题线索向纪委监委移送机制、与公安部门行刑衔接机制，会同有关部门持续开展打击欺诈骗保联合行动。2021年，全省共检查定点医药机构68976家，暂停或解除医保协议2283家，行政罚款530家，处理参保人员3811人，向司法机关移交27人，追回医保基金15.42亿元（2018年省医保局成立至今累计追回35.8亿元），省医保局统一曝光32起典型案例，形成强有力的震慑。4月份，省医保局在全省组织开展了医保基金宣传月活动，围绕“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”主题，突出宣传贯彻国务院《条例》和省政府《办法》，努力提高公众对基金监管政策法规的知晓度和参与度。（陈俊如）

责编：韩菲