2019年8月28日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布成人高血压诊断和管理指南。这是距2011年NICE成人高血压诊断和管理指南发布后的首次更新。该指南针对血压测量、高血压诊断、心血管风险和靶器官损伤评估、降压治疗和血压监测、确定哪些患者需当日专科医生诊治等方面作了推荐，并针对每一项推荐的依据作了叙述性说明。

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血压的测量

体位性低血压人群血压测量方法是亮点之一。推荐合并2型糖尿病、伴有体位性低血压症状或年龄≥80岁人群测量坐位和立位血压。

高血压诊断

该指南认为单靠诊室血压并不能充分诊断高血压。强调动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBPM）作为高血压诊断的必要条件。推荐ABPM作为诊断高血压的首选方法。如果诊室血压在140/90mmHg至180/120mmHg，需提供ABPM以确诊高血压。如果ABPM不适合或患者不能耐受，需提供HBPM以确诊高血压。确诊高血压的标准为：诊室血压≥140/90mmHg，且ABPM日间平均值或HBPM平均值≥135/85 mmHg。

心血管风险和靶器官损伤评估

该指南强调了肾脏损伤的评估，推荐所有高血压患者进行尿蛋白水平检测，计算尿白蛋白/肌酐比。检测血肌酐水平，计算肾小球滤过率。另外，推荐以糖化血红蛋白（HbA1c）代替血糖监测。

何时启动降压治疗

对年龄＜80岁，1级高血压如具有以下任意一条及以上的患者除生活方式干预外，需启动降压药物治疗：靶器官损害、心血管病、肾病、糖尿病、10年心血管病风险≥10％。＜60岁，估计10年风险低于10％的1级高血压患者，除生活方式建议外，应考虑降压药物治疗。

降压目标值

指南委员会认为，目前没有证据阐明降压治疗应该基于心血管病风险还是血压目标值，在没有证据的情况下，应将重点放在血压目标值上。推荐80岁以下高血压患者降压目标值≤140/90 mmHg。≥80岁高血压患者降压目标值≤150/90 mmHg。当使用ABPM或HBPM监测时，采用患者清醒时间内的平均血压水平，目标值相应较诊室测量值低5 mmHg。

研究建议

作为2019年更新的一部分，指南委员会保留了2011指南中关于房颤患者自动血压监测和40岁以下成年人干预阈值的研究建议。新增了80岁以上人群起始治疗、放松疗法和急进性高血压患者血压目标值的研究建议。

▼利益冲突声明

本文由李玉明教授团队翻译整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及任何商业盈利目的。

2019NICE成人高血压诊断和管理指南精华摘译

概述

本指南涵盖了18岁及以上人群（包括2型糖尿病患者）原发性高血压的诊断和治疗。它旨在通过帮助专业医护人员准确诊断和有效治疗高血压，以降低心血管疾病如心脏病和卒中等的发生风险。

NICE还提出了孕期高血压指南。

适用对象

• 医疗保健专业人员
• 专员和医疗服务提供者
• 有或可能有高血压的人群，及其家人和家庭护理人员

推荐

应用NICE指南做决策解释了我们是如何运用文字来展示该指南的推荐强度（或确定性），还包括处方药（包括标签外使用）、专业指南、规范和法律（包括知情同意和精神能力）以及安全防护等方面的信息。

除另有规定外，本指南中的推荐适用于疑似或确诊为高血压的患者，包括2型糖尿病患者。有关慢性肾病人群高血压的管理，请参见NICE成人慢性肾病指南。

1.1　血压的测量

1.1.1　确保测量血压的医疗保健专员接受了充分的岗前培训，并对他们的表现进行定期检查。[2004]

1.1.2　如果脉搏不规律（如房颤），自动血压测量设备可能无法准确测量血压，所以在测量血压之前，先触诊桡动脉或肱动脉，如果脉搏不规律，则通过肱动脉听诊手动测量血压。[2011]

1.1.3　医疗保健提供者必须确保测量血压的设备得到正确验证[1]，并根据说明书进行维护和定期重新校准。[2004]

1.1.4　在诊室或家中测量血压时，要使环境标准化，测量者要在一个放松、温和的环境中安静地坐着，伸出手臂并放于支撑物上，选择适合患者手臂的袖带尺寸。[2011，修订2019]

1.1.5　伴有体位性低血压（跌倒或体位性头晕）症状的人群：

• 测量平卧位或坐位血压
• 再次测量患者站立至少1分钟后的血压
• 评估。[2004，修订2011]

1.1.6　当患者站立位时收缩压下降≥20 mmHg：

• 重新评估药物
• 测量患者站立后的血压
• 如果体位性低血压症状持续存在，考虑转诊专科治疗。[2004，修订2011]

1.2　高血压的诊断

1.2.1　考虑诊断高血压时，应测量双臂的血压

• 如果两臂之间的血压差＞15 mmHg，需重复测量
• 如果在第2次测量中，两臂之间的血压差仍保持在15 mmHg以上，则以后的血压测量应以较高侧血压值为准。[2019]

1.2.2　如果诊室测得的血压≥140/90 mmHg

• 在就诊过程中进行第2次测量
• 如果第2次测量与第1次差别较大，则需测量第3次

将最后2次测量中的较低血压记录为诊室血压。[2019]

1.2.3　如果诊室血压在140/90mmHg至180/120mmHg之间，需提供ABPM以确诊高血压。对于诊室血压≥180/120mmHg的患者的诊治见第1.5节。[2019]

1.2.4　如果动态血压不适合或患者不能耐受，需提供HBPM以确诊高血压。[2019]

1.2.5　在等待确诊高血压的同时，需实施以下措施：

• 调查靶器官损伤（见推荐1.3.3），同时
• 使用心血管风险评估工具对心血管风险进行正式评估（参见NICE心血管疾病指南中关于全面规范风险评估章节）。[2019]

1.2.6　使用动态血压监测确诊高血压时，确保在患者清醒时间内（如08:00-22:00）每小时至少测量2次血压。使用至少14次患者清醒时间内血压的平均值来确诊高血压。[2011]

1.2.7　使用家庭血压监测诊断高血压时，确保以下方面：

• 每次血压记录，患者取坐位，连续测量2次，2次间隔至少1分钟，并且
• 血压每天记录2次，最好是在早上和晚上，此外
• 血压连续记录至少4天，最好7天。

去除第1天的测量值，用剩余所有测量值的平均值来确诊高血压

1.2.8　患者伴有以下情况可确认高血压诊断：

• 诊室血压≥140mmHg，此外
• ABPM日间平均值或HBPM平均值≥135/85 mmHg。[2019]

1.2.9　如果未诊断出高血压，但有靶器官损害的证据，可考虑对靶器官损害的其他原因进行调查（有关调查内容，请参阅NICE关于成人慢性肾病和慢性心力衰竭的指南）。[2011]

1.2.10　如果未诊断高血压，需在接下来的每5年至少测量1次诊室血压，如果患者的诊室血压接近140/90 mmHg，可考虑更频繁地测量血压。[2011]

1.2.11　对既往未诊断高血压或肾病的2型糖尿病患者，至少每年测量1次血压，提供并强化预防性生活方式的建议。[2009]

1.2.12　对于有继发性高血压迹象和症状的人群，可考虑进行专家会诊。[2004，修订2011]

1.3　心血管风险和靶器官损伤评估

关于慢性肾病的早期诊断和管理的指导，请参见NICE成人慢性肾病指南。

1.3.1　应用标准心血管风险评估方法讨论高血压患者的预后和医疗方案选择，包括高血压和其他可调整的危险因素。[2004]

1.3.2　根据NICE心血管疾病指南中心血管疾病风险的确定和评估来确定心血管疾病的风险。使用诊室血压评估心血管病风险。[2008]

1.3.3　所有高血压患者需进行：

• 送检尿液样本以检测尿蛋白水平，从而计算白蛋白：肌酐比，并用试剂条测试是否存在血尿
• 取血样测量HbA1c、电解质、肌酐、计算肾小球滤过率、总胆固醇和高密度脂蛋白
• 检查眼底是否存在高血压视网膜病变
• 12导联心电图检查。[2011，修订2019]

1.4　高血压的治疗和监测

【生活方式干预】

有关预防肥胖和心血管疾病的指导，请参阅NICE肥胖和心血管疾病预防指南。

1.4.1　向疑似或诊断为高血压的人群提供生活方式建议，并定期回访。[2004]

1.4.2　询问人们的饮食和运动模式，因为健康的饮食和规律的运动可以降低血压。通过提供适当的指导和书面或视听材料来促进生活方式的改变。[2004]

1.4.3　询问人们的饮酒情况，如果他们过度饮酒，鼓励减少饮酒量，因为这可降低血压且有更广泛的健康益处。参见NICE指南中关于酒精滥用实施的建议。[2004，修订2019]

1.4.4　防止过量摄入咖啡和其他富含咖啡因的产品。[2004]

1.4.5　通过减少或替代钠盐，鼓励人们保持低钠饮食，因为这可以降低血压[2]。[2004，修订2019]

1.4.6　不要把钙、镁或钾补充剂作为降低血压的一种方法。[2004]

1.4.7　向吸烟者提供戒烟建议和帮助。参见NICE指南关于戒烟干预和指南。[2004]

1.4.8　让人们了解当地的倡议，例如，可通过那些提供支持和促进健康生活方式改变的医疗团队或患者自我管理组织，尤其是那些促进生活方式改变的团体工作。[2004]

【开始降压药物治疗】

为帮助人们及其医疗保健专业人员讨论不同类型的治疗方案，并做出适合每个人的决定，NICE为患者提供高血压治疗方案的决策援助。

有关药物共享决策的建议，请参阅NICE药物优化指南中有关患者决策辅助的信息。

为了提高高血压患者依从性并确保最有效地使用药物，请参阅NICE关于药物依从性的指南。

1.4.9　对2级高血压的任何年龄的成年人除提供生活方式干预外，还应提供降压药物治疗。对体弱或多重病症的任何年龄的患者要根据临床判断（另见NICE关于多重病症的指南）。[2019]

1.4.10　对年龄＜80岁，1级高血压如具有以下任意一条及以上的患者除生活方式干预外，需启动降压药物治疗：

• 靶器官损害
• 患有心血管病
• 肾病
• 糖尿病
• 10年心血管病风险≥10％

对体弱或多重病症的任何年龄的患者要根据临床判断（另见NICE关于多重病症的指南）。[2019]

1.4.11　与患者讨论他们的个人心血管风险及其治疗偏好，包括不进行治疗，并在开始使用抗高血压药物前解释风险和获益。无论患者是否选择药物治疗，都需继续提供生活方式建议并支持他们改变生活方式（见上文生活方式干预）。[2019]

1.4.12　60岁以下，估计10年风险低于10％的1级高血压患者，除生活方式建议外，还应考虑抗高血压药物治疗。请谨记，10年心血管病风险可能低估了心血管疾病的终生发病概率。[2019]

1.4.13　对于年龄超过80岁，诊室血压＞150/90 mmHg的患者，除生活方式建议外，应考虑使用抗高血压药物治疗。对体弱或多重病症的任何年龄的患者要根据临床判断（另见NICE关于多重病症的指南）。[2019]

1.4.14　对于40岁以下的成人高血压，应对其高血压继发性原因进行专业评估，并详细评估其长期治疗的获益和风险。[2019]

【监测治疗和降压目标】

有关慢性肾脏疾病患者(不论是否患有2型糖尿病)血压控制指南，请参阅NICE关于成人慢性肾脏疾病指南。

1.4.15　使用诊室血压测量来监测高血压患者对生活方式干预或药物治疗的反应。[2019]

1.4.16　测量以下高血压患者的坐位和立位血压（见建议1.1.6）：

• 合并2型糖尿病或
• 伴有体位性低血压症状或
• 年龄≥80岁
• 伴有明显体位性低血压症状的患者，降压目标值需基于立位血压[2019]

1.4.17 建议选择自我监测血压的高血压患者使用HBPM。[2019]

1.4.18　对于有白大衣高血压或隐蔽性高血压（指诊室血压与非诊室血压相矛盾）的患者，除了诊室血压测量外，还应考虑ABPM或HBPM。请注意，ABPM和HBPM的测量值相应比诊室测量值低5 mmHg（诊断标准见建议1.2.8）。[2019]

1.4.19　对于选择使用HBPM的患者，对其提供：

• 使用家用血压计的技能培训和建议
• 血压不达标时的应对方法

请注意，HBPM的测量值相应比诊室测量值低5 mmHg（诊断标准见建议1.2.8）。[2019]

1.4.20 对于80岁以下高血压患者应将诊室血压降至140/90 mmHg以下并维持该水平。[2019]

1.4.21　对于80岁及以上高血压患者应将诊室血压降至150/90 mmHg以下并维持该水平。对任何年龄的体弱或多重病症的患者要根据临床情况进行判断（另见NICE关于多重病症的指南）。[2019]

1.4.22　当使用ABPM或HBPM监测高血压患者对治疗的反应时，采用患者清醒时间内的平均血压水平（见建议1.2.6和1.2.7）。使血压控制在以下水平：

• 80岁以下成人≤135/85 mmHg，
• 80岁及以上成人≤145/85 mmHg。

对任何年龄的体弱或多重病症的患者要根据临床情况进行判断（另见NICE关于多重病症的指南）。[2019]

1.4.23　每年为成人高血压患者提供医疗管理服务，帮助其监测血压，了解其生活方式、症状和服用药物情况。[2004]

1.4.24　对于确诊有2型糖尿病的高血压患者，回顾其血压控制及用药情况。只有在血压控制不佳或由于微血管并发症或代谢性疾病而导致正在服用的药物不适合时再进行药物调整。[2009]

【高血压药物治疗方案（适用于伴或不伴2型糖尿病的患者）】

本节中的建议适用于伴或不伴2型糖尿病的高血压患者，并取代NICE关于成人2型糖尿病指南的血压管理建议。

1.4.25　关于慢性肾病患者选择高血压药物的指导，请参阅NICE关于成人慢性肾病的指南。尽可能使用每天只服用一次的药物治疗。[2004]

1.4.26　选择合适的且成本最低的非专利药物。[2004]

1.4.27 为单纯收缩期高血压患者（收缩压160 mmHg以上）提供与收缩压和舒张压均升高的患者相同的治疗方法。[2004]

1.4.28　根据本指南中的建议，对确诊为高血压的育龄女性提供抗高血压药物治疗。对于考虑妊娠、妊娠期、哺乳期女性，根据NICE指南中有关妊娠期慢性高血压和母乳喂养管理的建议，控制高血压。[2010年，2019年修订]。

1.4.29　非洲黑种人或非洲裔加勒比家庭成人的抗高血压药物，考虑使用血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），而非血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）[3]。[2019]

【起始治疗】

1.4.30　以下成人高血压患者首选ACEI或ARB [3]：

• 患有2型糖尿病，不论年龄和种族（另见非洲黑种人或非洲裔加勒比海地区成年人的建议1.4.29）
• 年龄55岁以下，但不是非洲黑种人或非洲裔加勒比家庭。[2019]

1.4.31 如果ACEI不耐受，如出现刺激性咳嗽，可使用ARB[3]药物治疗高血压。[2019]

1.4.32 勿联合使用ACEI与ARB治疗高血压。[2019]

1.4.33　成人初始降压选择钙通道阻滞剂（CCB）：

• 年龄≥55岁且不伴有2型糖尿病
• 属于非洲黑种人或非洲裔加勒比海的家庭且不伴有2型糖尿病（任何年龄）。[2019]

1.4.34　如果CCB不能耐受，如出现水肿，可使用如噻嗪类的利尿剂。[2019]

1.4.35　如果有心力衰竭的证据，应加用利尿剂如噻嗪类药物，并遵循NICE关于慢性心力衰竭的指南。[2019]

1.4.36　如要开始或改变高血压的利尿剂治疗，如吲达帕胺这类的噻嗪类利尿剂要优于常规噻嗪类利尿剂（如苄氟噻嗪或氢氯噻嗪）。[2019]

1.4.37　对于已经使用苄氟噻嗪或氢氯噻嗪且控制良好的高血压患者，继续目前的治疗。[2019]

【第2步治疗】

1.4.38　如果患者按规定服用药物，并与NICE的药物依从性指南一致，在考虑下一步高血压治疗之前，请与患者讨论。[2019]

1.4.39　如果在接受第1步ACE抑制剂或ARB治疗的成人血压不达标，除了第1步治疗外，还可选择以下1种药物：

• CCB或
• 噻嗪类利尿剂。[2019]

1.4.40　如果对接受步骤1中CCB治疗的成人血压不达标，除了第1步治疗外，还可选择以下1种药物：

• ACEI或
• ARB或
• 噻嗪类利尿剂。[2019]

1.4.41　如果不伴有2型糖尿病的非洲黑种人或非洲裔加勒比家庭成员中成年人接受第1步治疗后血压不达标，除了第1步治疗外，还应考虑优于ACEI的ARB。[2019]

【第3步治疗】

1.4.42　在考虑进入下一步治疗之前：

• 检查患者的用药，确保已服用最佳耐受剂量，
• 讨论患者依从性（见建议1.4.38）。[2019]

1.4.43　对于接受第2步治疗仍不达标的高血压患者，可提供以下药物组合：

• 1种ACEI或ARB（参见非洲黑种人或非洲裔加勒比海地区人群的建议1.4.30）和
• 1种CCB和
• 1种噻嗪类利尿剂。[2019]

【第4步治疗】

1.4.44　如果患者联合服用ACEI或ARB加CCB和噻嗪类利尿剂的最佳耐受剂量后血压仍不达标，则将其视为难治性高血压。[2019]

1.4.45 在考虑进一步治疗难治性高血压患者之前：

• 使用门诊或家庭血压记录确认诊室血压测量值。
• 评估体位性低血压。
• 讨论患者依从性（见建议1.4.38）。[2019]

1.4.46　对于确诊为难治性高血压的患者，可考虑加用第4种抗高血压药物作为第4步治疗（见建议1.4.47至1.4.49）或寻求专家建议。[3] [2019]

1.4.47　患者血钾水平≤4.5 mmol/L时，步骤4治疗时需加用低剂量螺内酯治疗[4]。在肾小球滤过率降低的人群中使用要特别小心，因为他们患高钾血症的风险是增加的。[2019]

1.4.48　治疗难治性高血压的第4步加用利尿剂时，在开始治疗后1个月内监测其血钠、血钾和肾功能，并在此后根据需要进行复查。[2019]

1.4.49　对于血钾水平超过4.5 mmol/L的难治性高血压患者的第4步治疗时，可以考虑使用一种α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。[2019]

1.4.50 如果难治性高血压患者服用4种药物的最佳耐受剂量后，血压仍然不达标，请寻求专家建议。[2019]

1.5　确定哪些患者需当日专科医生诊治

1.5.1　如果患有严重高血压(诊室血压≥180/120mmHg)，但无症状或体征表明需要当天转诊(见建议1.5.2)，则应尽快筛查有无靶器官损害(见建议1.3.3):

• 如果发现靶器官损害，建议立即启动抗高血压药物治疗，无需等待ABPM或HBPM的结果。
• 如未发现靶器官损害，应在7天内重复测量诊室血压。[2019]

1.5.2 如患者诊室血压≥180/120mmHg，并伴有以下情况，应于当天转由高血压专家进行诊治:

• 视网膜出血或视乳头水肿(急进性高血压)或
• 危及生命的症状，如新发精神错乱、胸痛、心力衰竭或急性肾损伤的迹象。[2019]

1.5.3　对于可疑嗜铬细胞瘤的患者(例如血压剧烈波动或体位性低血压、头痛、心悸、面色苍白、腹痛或出汗)，建议第一时间转由高血压专家进行诊治。[2019]

本指南中的专业术语

本节定义了该指南中以特定方式使用的术语。有关其他定义，请参阅NICE词汇表。

急进性高血压

指血压严重升高至180/120 mmHg或更高水平（通常超过220/120 mmHg），同时伴有视网膜出血和/或视乳头水肿（视神经肿胀）的高血压。通常与新的或进行性靶器官损害有关，也被称为恶性高血压。

心血管疾病史

既往史包括卒中或短暂性脑缺血发作、心脏病发作、心绞痛、外周动脉狭窄或介入手术。心血管疾病是影响心脏或血管的疾病，它通常与脂质堆积在血管壁上相关，并且增加了血栓风险。同时其与大脑、心脏、肾脏和眼睛等器官的动脉损伤有关，动脉壁内玻璃样物质沉积（动脉硬化）。在英国心血管疾病是导致死亡和致残的主要原因，但通常可以通过健康的生活方式来干预。

隐匿性高血压

诊室血压测量值正常（低于140/90 mmHg），但在诊室外使用24h平均日间ABPM或平均HBPM时，血压测量值较高。

持续性高血压

临床治疗过程中血压反复升高。

高血压1期

诊室血压在140/90 mmHg至159/99 mmHg之间，或者24h日间ABPM平均值或HBPM平均值在135/85 mmHg至149/94 mmHg之间。

高血压2期

诊室血压≥160/100 mmHg，但低于180/120 mmHg，或者24h日间ABPM平均值或HBPM平均血压≥150/95 mmHg。

高血压3期或更重

诊室测量收缩压≥180mmHg或诊室测量舒张压≥120 mmHg。

靶器官损害

主要指对心脏、大脑、肾脏和眼睛等器官的损害。例如左心室肥大、慢性肾病、高血压视网膜病变或尿白蛋白/肌酐比值升高。

白大衣效应

即诊室血压较日间ABPM或HBPM平均值高出20/10 mmHg以上。

涉及文献

[1].英国和爱尔兰高血压协会的网站上提供了一份有效的血压监测设备列表。英国和爱尔兰高血压学会是一个独立的工作机构，与NICE无直接联系。

[2]. 老年人、糖尿病患者、孕妇、肾病患者和服用抗高血压药物（如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂）的人不应使用含氯化钾的盐替代品。鼓励这些群体减少食盐的摄入。

[3]. 2007年，MHRA（Medicines and Healthcare products Regulatory Agency，英国药监机构）更新了一份ACEI和血管紧张素II受体拮抗剂：不宜用于怀孕的人群的药物安全性报告，该报告强调，计划怀孕的妇女应避免使用该类药物，如必须使用，则需在应用之前评估其潜在的风险和获益。MHRA在2009年关于母乳喂养期间使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂的安全性也进行了更新和说明。

[4].在咨询时（2019年3月），并非所有的螺内酯制剂都具有该适应症的英国市场授权。处方员应遵循相关的专业指导，对决定承担全部责任，应获得知情同意并记录在案。见全科医疗委员会的处方指南：获取更多关于处方未经许可的药物信息。

作者介绍

李玉明 教授、主任医师，博士生导师

泰达国际心血管病医院副院长

中华医学会心血管病学分会常务委员、高血压学组组长

中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、总干事

天津市医学会心血管病分会主任委员

天津市医学会副会长

中国高等医学教育学会常务副会长

国家心血管病中心高血压专病医联体天津市中心主任

指南主要内容翻译由李玉明教授团队完成

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