肛门直肠周围脓肿是肛门直肠周围间隙的软组织化脓性感染而形成的脓肿，是常见的肛肠外科急症，约占肛肠疾病的25％。

本病最早见于《黄帝内经》，《灵枢·痈疽》云：“痈疽发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大，急治之，不治三十日死矣”。南宋末期陈自明在《外科精要》中首次将本病命名为“痈”。

明代，薛已在校注《外科精要》中明确提出了治疗悬痈的原则与方法，确立了对本病的初起予以消散，成脓期予以托毒外出，脓成后予以及时排脓，排脓后予以补益托毒的基本原则。

至清代提出了比较详尽的切开排脓的方法，《医门补要·外症用刀针法》记载了“用响铜打的铍刀”和“火针”排脓的具体方法，并在外用药方面主张“内插药捻，外帖膏药”。

病因

中医病因说：中医对肛周脓肿病因的论述颇多，主要为感受外邪，饮食不节，三阴亏损，虚劳久嗽等几个方面。

1．感受外邪：《灵枢·痈疽》云：“寒气客于经脉之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”

《河间医学六书》云：“风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核。甚者及变而为瘘也。”

2．饮食不节，酿生湿热，湿热蕴结肛门：《素问·至真要大论》云“膏粱之变、足生大丁”。《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。

《丹溪心法》有：“坐卧湿地，醉饱房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠风脏毒之所由作也”。

3．三阴亏损，湿热结聚肛门：《薛氏医案》云：“悬痈……属足三阴亏损之症。”《疡科心得集·辨悬痈论》云：“患此者俱是极虚之人，由足三阴经亏损湿热结聚而发”。

4．虚劳久嗽，痰火结肿肛门：《外科正宗·脏毒论》云：“又有虚劳久嗽，痰火结肿肛门如粟者，破必成漏。”

西医病因说：关于肛周脓肿的发病机理有很多学说，目前较为公认的有：感染因素(肛隐窝感染、损伤因素)、中央间隙学说、性激素因素等几种学说。

治疗

中药熏洗

中药熏洗坐浴是肛肠疾病的常用治疗方法之一。通过中药熏洗达到清热解毒，消肿止痛，收敛止血，祛湿止痒，祛腐生肌等作用。

用于病程长，炎症范围大，脓腔深，肿块硬结无法全部切开的患者。术后1O天左右创面已开始生长肉芽组织者使用最佳，也可用于发病初期全身症状较轻者。

药液以文火煎沸盛入容器，人坐其上，使药液蒸汽先熏病变部，待药液降至适宜温度后坐浴，每次15～30min，每天2～4次。

中药熏洗有较强的抑菌作用和较强的渗透作用，增强药物清热排脓、消肿止痛的功效；而药液的充分灌洗不仅能清除脓液及坏死组织，还可减轻换药时创面受机械刺激引起的疼痛不适。

西药治疗

根据炎症的临床表现判断致病菌的种类，选用有效的抗生素，有条件最好做细菌培养。根据药物敏感试验的结果选择用药。

常用药物有甲硝唑、庆大霉素、青霉素、卡那霉素、链霉素、磺胺类等药物。伴有糖尿病、结核病的患者选用相应的药物配合治疗。

脓肿切开引流术

适于非瘘管型脓肿或无切开挂线条件者，在局麻下，于波动明显处行放射状切口，切开皮肤、皮下组织，彻底排脓后用手指分离脓腔间隔组织，冲洗脓腔后，再将切口两侧皮肤切除少许，充分敞开脓腔，以利引流，最后放置橡皮条或纱条引流，外敷纱布。

术后以痔疮洗剂或高锰酸钾溶液便后熏洗，换药直至愈合。樊志敏认为，对肛周皮下脓肿，多采用以肛门为中心的放射状切口，切口长度应与脓腔直径成正比或等长。

对坐骨直肠窝脓肿，多主张肛缘外侧行弧形切口，此切口符合坐骨直肠窝的解剖生理，不会增加肛门外括约肌的损伤，有利于脓液充分引流。

对肛管后及直肠后间隙脓肿，宜采用后侧弧形切口。但此切口若要达到引流通畅，必然切断肛尾韧带，深则破坏提肛肌的后半部，从而影响其对肛管的支持和固定作用，故可采用左后、右后侧放射状切口，以减少对组织的损伤。

对脓肿侵犯多个间隙，用一个切口难以达到充分引流目的，或过度延长切口影响肛门功能时，可施行多切口引流。

脓肿切开后，可用手指探查脓腔，分离其纤维隔，以了解脓腔形态，便于引流和换药时引流条的正确填放。

对多间隙脓肿，应切开脓肿间隙间的狭窄部分，以使整个引流道通畅，但无论选择何种切口，术毕均要求创面呈内端小外口大的楔形以保证其最佳引流状态。

本病的治疗关键是早期彻底手术清创。注意事项：①坐骨直肠间隙脓肿，在切开引流时，要注意脓液流出量，凡超过90ml者多表示脓肿可能已经累积对侧坐骨直肠窝，或累及提肛肌上骨盆直肠窝，要仔细探查。

②肛管及周围组织在麻醉后松弛、下移，改变了肛周间隙，肌肉组织间的形态及位置关系，术中虽引流通畅，但麻醉作用消失后，间隙及肌肉组织恢复到生理状态，使术中部分引流道的形态发生改变。

张禄芳等报道单纯切开引流术术后肛瘘发生率达69.6％。另有文献报道治愈率15％，有85％的患者后遗肛瘘需二次手术治疗。

一期根治术

肛周脓肿传统的治疗方法为切开引流，此法不但给患者带来再次手术的痛苦，也使疗程延长，加重了患者的经济负担。

随着对肛腺解剖的明确及其发病机理的深入研究越来越多的学者认为肛周脓肿采用一期根治术的疗效确切，它使两次手术一次完成，既治愈了肛周脓肿，又不继发肛瘘。

肛周脓肿的手术治疗，是先切开引流，待继发肛瘘后再行第二次手术治疗，还是一期根治，目前仍存有争议。

任东林认为：肛周脓肿只要术中能明确找到内口,做一期根治是合理的,这样基本上可以避免二期肛瘘手术。

但对术中内口不明确者,单纯的引流既符合外科原则,也能解决患者本次就诊的急性感染问题。因此,术中内口清楚与否应作为可否行肛周脓肿一期手术的判断标准之一。

杨向东等总结了曹吉勋教授一期手术根治肛周脓肿的经验，对其5O多年来的共48l7例作回顾性分析，一次性手术治愈47I9例，占97．97%；复发或失败需经二次手术98例，占2．03%。

其中多间隙复合性脓肿41例，其失败率为0．94%；坐骨直肠窝脓肿20例，失败率为0．13%；骨盆直肠间隙脓肿33例，失败率为0．55%；直肠后间隙脓肿3例，失败率为0．02%。

疗程10～85天，其中以15～35天居多，平均痊愈时间27．3天。总结曹氏经验认为，手术切口的设计主要根据脓肿的大小深浅而定。

放射状切口适用于肛周皮下脓肿、括约肌间脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿；弧形切口加放射状切口适用于马蹄形脓肿；放射状多切口适用范围广泛的多间隙多层次脓肿。

同时，在不影响内口通畅引流的前提下，主张尽量缝合创口,即可加速创口愈合，缩短疗程，又可减少瘢痕形成，保护肛门功能。

肛周脓肿是肛门直肠周围间隙的化脓性疾病，手术治疗是目前唯一可靠的治疗方法。

由于发病时间与病情严重及复杂程度成正相关，所以脓肿一经确诊，应立即切开引流，不能等待出现波动才切开。

早期手术可以缩短疗程、减少损伤。近年来许多学者对肛周脓肿采取一次性根治，但是做一次性根治术还是分期手术治疗目前临床仍存在争议。

随着微创理念的深入，术后保持肛门功能的完好问题将会越来越受到关注。

对于肛门缺损和肛管、直肠形成瘢痕沟，术后肛门潮湿，术中保留肛门括约肌，大切口与小切口治愈结果的比较，肛门功能综合判定的标准及随访等问题，都需要我们进一步完善和解决。