医保难缴的实际情况

有个村子，户籍人口差不多3000人，可常住的也就1500人，是个典型的欠发达、老龄化又空心化的村子。村里一半以上都是60岁往上的老人，剩下的一半里，中壮年村民和16岁以下的孩子各占一半。2024年医保征收标准是每人每年400元，一提到这医保缴费，村民们第一反应就是交不起，说起这事情绪可激动了，抱怨声不断。

村民对医保征收的负面情绪，反映出两种社会情绪：一是对医保费用年年涨不满；二是觉得现在价格太高，支付有压力。就拿农村一家五口来说，一年得交2000元医保，绝大多数农民家庭都舍不得。对那些这两年因病、因年老等原因，工作收入低的农村弱势家庭，缴费就更困难了。

这两年，这个村子医保征收要求达到95%。和全国大多数村子一样，医保征收率跟乡镇、村庄考核挂钩，完不成任务，乡镇分数受影响，村干部绩效也得扣一部分。每年9月，调研的这个乡镇村子发医保征收通知，9月到12月是村民自己交医保，村干部负责通知和宣传。12月底那几天，乡镇收到医保缴纳反馈数据，1月就集中上门做工作，让没交的村民交医保。有些村民要等到2月过年，外出打工的年轻人回来才交。3月以后，按规定村民再缴医保就不享受国家配套补贴了，可实际情况是，3月到6月征缴，村民还是能享受相应补贴，只是晚交多久，医保就晚生效多久。

拿2024年医保征缴来说，调研的村子应缴医保1567人，其中580人，占37%的村民，像配合计划生育的、五保户、脱贫户等，由国家财政兜底，不用交医保。2023年12月26日，收到乡镇反馈数据，村干部开始催村民交医保前，已经交了1251人，缴纳比例79.83%，其中村民自己缴费671人，还有316人没参保。除去享受政策兜底的，差不多七成村民会主动交医保，这数据说明，绝大多数村子家庭主动缴纳医保的比例就是这样。到2024年6月，这个村子最终医保缴纳比例为93.87%，村民自己缴费891人，96人没参保。这意味着，村干部一系列征缴工作后，那三成没主动交医保的村民里，两成在村干部催促和帮助下完成了缴费，大概还有一成村民最后也没交。

从医保征缴数据能看出，几乎所有村民都知道医保重要，都明白“没医保，看病拿药根本负担不起”。虽说对医保价格和涨价有意见，但只要家里条件不是太差，都会按时间主动交医保，这样条件相对好点的家庭，在村里至少占七成。剩下那三成晚交医保的村民，少数是因为技术问题，大部分还是家庭条件困难，暂时没钱，得等过年年轻人回村，或者年轻人给老人钱，凑齐了才交。最后那约一成没交医保的村民，几乎都是家庭条件不太好的，他们心里算了笔账，要么觉得自己年轻不会生病，要么觉得家里老人年纪大了，生病也看不起，交医保亏了，所以就选择不交。

结合村子里村民的实际生活，那七成按时交医保的村民，虽说在村里生活也不容易，基本都是老人在家自己照顾自己，但只要家里没病人，子女能自己养活自己，交医保就不是问题，最多就是对医保涨价有点抱怨。那三成困难家庭里，不包括国家兜底的脱贫户、五保户这些。这些家庭难交医保，主要是子女没能力自立，老人自己又没多少收入来源。除了家里临时有病人的，很多是儿子光棍，或者沉迷赌博啃老的，他们平时在县里、乡镇打零工，干一天歇三天，没存款，日常靠信用卡过日子，家庭生计还得靠六七十岁的老人。这些老人收入有限，都是平时省吃俭用攒下来的，交医保的时候就得权衡，身体好、不生病的先不交，年龄太大的也不交，这就是为啥村里反复做工作，还是有一成人员没交医保。

医保难缴背后的现实问题

• 乡村对医保征缴的不满情绪得重视

医保价格高，年年涨，村子里村民普遍有不满情绪。就算按时交医保的村民，对医保政策也一肚子怨气。不过，有怨气归有怨气，不代表他们真交不起或者不交，毕竟交了医保能享受到的医疗优惠，大家都能实实在在看到、感受到。在这种对医保征缴不满的大环境下，真正交不起医保的弱势家庭不到三成，这两者得分清楚。不能让整体的社会情绪掩盖了部分家庭的现实困难，也不能因为整体负面情绪，给医保征缴工作带来认知上的阻碍。

• 乡村弱势家庭的生活困难要关怀

经过打工潮和城乡人员流动，现在留在村里的，基本都是经济条件相对差的村民。这里面，医保缴费还得东拼西凑的，更是乡村最底层的生活群体。他们和脱贫户、五保户不一样，有年轻劳动力，不符合贫困户、五保低保评选条件，可这年轻劳动力只能顾自己，甚至还啃老，导致整个家庭发展不起来。在这样的家庭里，医保征缴的时候，他们更在意利益得失，虽然知道交医保重要，但钱不够，只能选个别人少交。

• 医保征缴中的政府行为风险得注意

基层设医保缴费率排名，还按排名考核打分，容易让基层治理走极端。为了完成医保征缴任务，有些基层干部可能会不择手段，引发负面舆情和治理风险。在医保催缴比例“一刀切”的要求下，很多村干部完不成95%的任务，就拿医保征缴当硬性指标，卡村民征兵、入党、宅基地审批这些事，这种行为在短视频、自媒体传播下，容易造成不良社会影响。还有村干部为完成目标，私自用村里集体经济收益，悄悄给不缴医保的人买医保，要是这事泄露出去，村民肯定不满，医保征收难度就更大了。

医保难缴问题的解决办法

• 应对乡村对医保征缴的不满情绪

医保年年涨价，村民心里没底，就有意见。可以在医保征收费用上设个平台期，跟村民和社会承诺，两三年不涨价，以后根据物价再调整，让村民对医保有个稳定预期。另外，村民对医保账户具体使用不清楚，像医保账户里个人账户和互助账户的占比，农村医保目前互助共济作用没怎么发挥出来，这些明细都得给村民讲清楚、公开，避免他们对医保费用使用产生误解。医保费用高，主要是医疗费用涨得快。很多县乡医院病人少，兼顾不了公益性和盈利，为了生存就想办法盈利，医疗费用涨了，医保费用跟着涨。所以，要从根本上解决医疗系统公益性问题，降低医疗和医保费用，就得深化医改。

解决乡村弱势家庭权衡利弊不缴医保的问题

推进农村医保账户家庭共济很重要。农村医保和职工医保不一样，不能家庭共济，都是以个人身份使用。实际生活中，农村家庭里青壮年身体好，医保额度可能用不完，老人小孩身体弱，额度容易用完。所以很多家庭权衡后，就不给青壮年交医保。职工医保家庭共济，以家庭为单位，成员间医保余额能共济，这种方式更科学有效，能解决村里因为利益衡量不交医保的问题。通过医保账户家庭共济，利用技术优势，帮村民减少利益核算，降低行为风险。

避免医保征缴中的基层催缴风险

设医保征缴率考核不科学，“一刀切”的数据要求，容易让基层工作变味，得规范基层治理行为，谨慎推进医保征收。医保征缴用多元化资金筹集方式，容易有民生风险和额外支出。比如，把村民社保、农业补贴按比例截流，或者让银行信贷给村民交医保，短期内能提高征收率，但困难家庭收入减少，生活更难，体现不了政府关怀。而且政府各部门和银行协调起来也难，还会产生银行利息费用。

现在村子里困难家庭攒医保钱，从每年9月能攒到第二年3月，他们每月补贴都是积攒起来交医保的，让他们自己缴费，补贴使用更灵活，能规避风险。对于村里真正困难的群体，民政福利兜底是关键，应对突发困难，还要发挥村里宗族、社会、企业等外界力量帮扶。比如，针对医保缴费，利用社会力量，设以奖代补、配套补贴，帮助村里小部分困难家庭，既提高村庄治理效益，又能关怀帮扶真正困难的家庭。