心力衰竭患者应该了解的知识—带你详细了解心力衰竭的前世今生

心力衰竭故事多

一、心力衰竭故事之一——临床观察奠基石

公元150年古罗马时期最著名的医学大师Galen天才地指出，心脏室壁的肌肉收缩可引起收缩期心室容量减少、舒张期心室凭借“虹吸作用”将血液吸回心脏。他还认为心脏的瓣膜可以防止血液的反流；动脉搏动可作为心脏疾病的一个诊断指标，他记述到“脉搏完全不规律或强度不一，分不清是单一搏动还是一连串搏动”，他似乎触摸到了心房颤动。

在伟大的文艺复兴时期，随着天文学、物理学、化学等科学知识的逐渐积累，人们对于自然界不再感到敬畏和恐惧，转而试图穷究自然法则，以求征服自然。Hieronymus认为心脏是产生身体热量的源泉，他对心排血量降低时的神经体液反应做了较为细致的描述，认为四肢冰冷是由于热量缺乏，并观察到呼吸困难和水肿之间的临床联系。

Carolus在其著作中首次肯定了心力衰竭时体液潴留的病理作用。他曾描述了一位80多岁的贵族所发生的夜间阵发性呼吸困难。当病人死亡后，医生对其进行尸体解剖时发现他的肝脏和心脏漂浮在大量封闭的胸水和腹水之中，这证实了Carolus在病人生前所作的“胸腔积液”的诊断的正确。

但他错误地认为是由于“胸腔积液”导致了患者夜间阵发性呼吸困难的发生，但这种“胸腔积液”与心力衰竭无关。而是认为，白天是由于重力作用把体液从心脏中带走，他并不理解血液循环的本质以及心脏如何将血液从肺脏泵向外周，因此也无法在“胸腔积液”与“心力衰竭”之间找到确切关系。

二、心力衰竭故事之二——循环生理大发现

1616年英国医生Harvey以活体动物解剖实验证明了血液是在密闭系统中沿着单一方向流动。

“生物体内的血液循环流动且不息运动。心脏以其搏动作功推动血液循环，这是心脏运动的收缩的唯一目的。无论从理论和实践都证明了血液因心室的动力流经肺脏，心脏将血液输送到身体各部，继之从肌肉中的小孔渗入静脉，先从小静脉汇到大静脉，最后流到心房。”“我认为动物的血液沿环形径路永不停息地被驱使流动，心脏的功能是通过搏动促使血液流动，这正是构成心脏搏动性运动的唯一原因。” Harvey天才的话语使之当之无愧地成为“近代生理学之父”。

Harvey发现静脉回流心脏受阻能发生水肿。他使用绷带阻断静脉回流引起水肿，但不影响动脉的血流搏动。他也认识到，心力衰竭时由于血液在肺内的集聚可以导致呼吸困难的发生，从而第一次把呼吸困难、水肿和心力衰竭联系在一起。

Harvey的观点为以后理解心力衰竭的血流动力学和病理生理学改变奠定了重要基础。他的关于循环生理的观点还使当时的医生认识到心脏瓣膜的狭窄和关闭不全的病理生理和临床之间的联系。他们发现血液在病变的瓣膜处发生淤积现象，据此他们提出左心室的压力增高可以产生呼吸困难，而右心室的压力增高可以产生全身性水肿。使得医学向真理更迈进了一步。

三、心力衰竭故事之三——病理解剖唱主角

Lazare把循环生理和尸体解剖相结合，使人们对于心力衰竭时的体液潴留的机制有了新的认识。他在1646年记述了一位由于心力衰竭死亡的病例。是一位主动脉瓣膜带有细菌栓子的感染性心内膜炎患者，他认为病人的症状是由于肺部血液循环异常所致，病人首发症状是心慌。随后出现了呼吸困难和水肿。尸体解剖发现“左心室内有大量栓子”，他认为这是导致病人死亡的原因。

Marcello发现了毛细血管，认为呼吸困难可因“颗粒物质”阻碍血液通过肺毛细血管引起，而水肿是静脉不能重吸收由动脉渗出的液体所致。

Giovanni发现一位心前区疼痛、呼吸困难、窒息感的年轻患者，猝死后尸体解剖发现患者心脏扩大。他认为是由于扩大的心脏导致了患者的死亡。

Withering首次应用洋地黄治疗心力衰竭的患者，他认为洋地黄具有控制心脏运动的能力，这种效力在其他药物中尚未观察到，而且这种效力可以使心脏恢复健康。但是，他认为洋地黄是一种利尿剂，不是强心剂。

在这一时期，已经逐渐摆脱了Galen的观点，真理的曙光越来越近了。

四、心力衰竭故事之四——临床病理大综合

1761年，Giovanni总结了640例尸体解剖结果，第一次记述了过度心脏负荷所致的心脏肥大具有代偿意义。

Corvisart认为心脏主动性肥大其实就是心肌的超长改变，他认为这种类型的心脏扩大心室壁是增厚的，心脏扩张和增厚都是心脏对于血液排空受阻进行性发展的反应。

19世纪末由于血压计的出现使得压力超负荷、心室肥大和心力衰竭之间的病理生理相关性得以确认：“心脏肥大通常发生在为克服机械性梗阻或由于神经分布致密后导致心脏作功超过正常，心脏肥大可以持续多年，个体仍可保持相对良好的健康状态，但最终必然导致灾难性结局。”

1884年，Constantin说道：“心脏肥大常被视为一种代偿性机制，依现在看来，若肥大过程保持不变，心脏终将由于过度负荷最终引起心肌纤维发生退行性改变，表现为纤维结缔组织增生，最终束缚了心肌搏动。”

在这一时期，由于人们掌握了一定的心力衰竭的病理生理基础和治疗方法，人们已经能够改变心力衰竭的自然病程，尽量通过采用各种药物或治疗方法来减轻或缓解终末期心力衰竭患者的痛苦，使他们的死亡相对轻松。

五、心力衰竭故事之五——血流动力善临床

1728年，Hales把一根直径约为1／6英寸的玻璃管接到马的动脉里，测出了动脉压力。此后他又测量了许多动物的动脉和静脉内血压，而且成为世界上第一位在计算心排血量方面迈出真正一步的科学家。

1828年，Poiseuille用U形水银压力计代替Hales的压力管。经过了数代人一个多世纪的不懈努力，于1952年McDonald和Womersley第一次全面而系统地研究了“循环系统的稳态震荡”，并且提出了著名的Womersley稳态方程。

20世纪50年代，随着心导管技术的广泛应用，血流动力学研究逐渐应用于临床研究，从而开创了临床心血管病学新纪元。血流动力学与临床心脏病学相结合也使得心脏病患者的治疗策略发生了转变。近年来，应用测压传感器和复杂电子系统取代了原始的压力管和记波器，导管术可用于测量动脉压、中心静脉压、肺动脉和肺毛细血管锲入压、左心房和左心室压力。

目前，心力衰竭患者的血流动力学指标通过心导管术一目了然，为心力衰竭的治疗提供了精确的指标指导。

六、心力衰竭故事之六——细胞生物掀盖头

20世纪上叶，Frank和Starling提出心脏作功与心室舒张末期容积有关的Frank——Starling定律以后，人们观察到改变心室容积并不能相应改变心室作功。这些与Frank——Starling定律不相符的现象，当时，Frank和Starling本人也注意到了，这就引发了学术界的大讨论。

直到1955年，Sarnoff提出了心脏作功的长度依赖性和当时了解不多的非长度依赖性因素之间的相互影响的观点以后，才为心脏运动的调节提供了理论依据。随后随着细胞生物化学和生物物理学认识的提高，人们才了解影响心脏作功许多调节因素的作用机理。

多年以来，人们一直关注心力衰竭发病机理和临床救治的问题。后来研究证实心力衰竭是由于心肌细胞的生化和生理异常引起心肌收缩力降低所致。各种加强心肌收缩力的药物如安力农、米力农、维司力农等先后问世，这些药物用于临床治疗心力衰竭以期增加衰竭心脏的心肌收缩力；但后来经过循证医学研究发现这种治疗并没有带来多大的临床益处，而死亡率不降反升。

通过临床实践，人们逐渐意识到心力衰竭治疗的复杂性和艰巨性。

七、心力衰竭故事之七——分子生物建奇功

1953年，Watson和Crick提出了著名的DNA学说，指出了遗传物质DNA的双链双螺旋结构及其自我复制模式。这一学说使生命科学从细胞水平深入到了分子水平，使人们从分子水平上揭开了疾病基因突变之谜，认识到一切生命现象均直接或间接接受基因调控。

心力衰竭时心肌细胞的基因表达通常会发生改变。目前认为心力衰竭是由于心肌细胞生长紊乱、心肌细胞凋亡，同时伴有交感神经系统和体液以及内分泌的变化，进一步引起心室重塑、心脏β受体下调以及胚胎基因的再表达，可能还伴随着氧化应激和内质网应激和炎症反应，最终导致心力衰竭的进行性发展和恶化。

所以目前神经内分泌拮抗剂诸如β受体阻滞剂和肾素——血管紧张素——醛固酮系统拮抗剂成为心力衰竭患者治疗的基石。

尽管目前对于心力衰竭分子生物学发病机制还不完全了解，但从分子生物学角度看，一些基因结构、转录、翻译水平来研究细胞、器官和整体的功能和调节将给心力衰竭的治疗带来新的希望。

八、心力衰竭故事之八——药物治疗有奇效

近半个世纪以来，随着对于心力衰竭病理生理机制的研究取得了重要进展，认识不断深化，从而使慢性心力衰竭的治疗也发生了重大变化。20世纪60年代以前的主要治疗模式是强心、利尿，应用洋地黄和利尿剂。70年代起由于漂浮导管的出现，阐明了决定心脏功能的周围循环因素，可以影响心脏的前后负荷，导致血管扩张剂的应用，以减轻心脏的前后负荷，改善血流动力学。

至20世纪90年代，随着肾素—血管紧张素—醛固酮系统在心力衰竭发病中重要作用的深入研究，特别是循证医学的崛起，产生了慢性心力衰竭治疗的最新模式，即阻断神经内分泌系统的过度激活，改善心脏重构，提高生活质量，延长寿命。所用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。这四类药物对于慢性心力衰竭患者均可减轻临床症状，减少住院次数，降低死亡率，提高存活率。另外两类药物利尿剂和地高辛有改善慢性心衰患者临床的疗效，但其他效果不明显。

九、心力衰竭故事之九——不同病期药不同

2005年美国AHA／ACC成人慢性心衰评估及处理指南指出从心衰高危人群进展为器质性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，将心衰的发生和发展过程分为四个阶段，即A、B、C、D四期，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。

A期：为心衰前期，指心衰发生的高危人群，但目前还没有心脏的结构异常，也没有心衰的症状和体征，主要包括高血压、冠心病、糖尿病患者，也包括肥胖和代谢综合征，以及应用心脏毒性药物史，酗酒史，风湿热史和心肌病家族史等患者。治疗应针对危险因素的控制，强调心衰是可以预防的，如控制高血压可使心衰发生率降低50%。此外应戒烟，限制饮酒，适当运动，纠正血脂异常等，有多重危险因素者，可考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂。

B期：为临床心衰前期，患者无心衰的症状及／或体征，但已发展为结构性心脏病，有心肌重构，左心室肥厚等，治疗的关键是延缓和逆转心肌重构，早期应用血管紧张素转换酶抑制剂，β受体阻滞剂，也可以考虑做冠脉血运重建术、瓣膜置换术等。

C期：为临床心衰期，患者有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状及／或体征。治疗包括A、B期所有的措施，常规联合应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂。为改善症状可以加用地高辛。醛固酮拮抗剂、血管紧张素II受体拮抗剂可用于选择性的患者，CRT、ICD可选择合适病例应用。

D期：为难治终末期心衰，虽然积极治疗，休息时仍有症状，需特殊干预治疗，治疗包括所有A、B、C期的治疗措施，并可应用下列措施：左室辅助装置，心脏移植，短期应用静滴正性肌力药，超滤或血液透析，注意处理重要合并症，如贫血、肾功能不全、抑郁等。此期患者预后极差，平均生存时间仅3—4个月。