骨松治疗 8 连问：初始用药怎么选？如何联合、序贯？最新专家共识来了~

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骨质疏松症（OP）是一种以骨量低、骨组织微结构损坏所导致骨脆性增加并易发生骨折为特征的全身性骨病，其带来的骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一 。2018年，我65岁及以上人群OP患病率达到32%，男性为10. 7%，女性为51.6%，女性明显高于男性。

2024年5月，由中国药学会医院药学专业委员会、《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》编写组专家共同撰写的《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》于《中国医院药学杂志》发布，就“骨松治疗”的8个临床问题提出用药建议。

表1 OP常用治疗药物

问题一：初始抗骨松药怎么选？——根据骨折风险

《共识》指出，抗骨质疏松治疗的终极目标是预防骨折的发生，治疗方案的选择应根据患者的骨折风险来决定。

1.识别骨折“高风险”与“极高风险”人群

➤骨折“高风险”人群：符合OP诊断的患者均属于高骨折风险人群。

➤骨折“极高风险”人群：符合下列7条中任意1条的患者即可认定为具有极高骨折风险 ：

①近期发生脆性骨折（尤其是近24个月内发生的）；②接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折；③多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）；④正在使用可能损害骨骼的药物［如高剂量糖皮质激素（泼尼松龙≥7.5 mg/d超过3个月）等］；⑤双能X线骨密度测量（DXA）显示骨密度T-值<-3.0；⑥高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史；⑦FRAX®预测未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或髋部骨折风险＞4.5%。

2.初始抗骨松药物的选择

➤“高风险”人群：初始用药推荐阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、地舒单抗，因可带来“广谱”抗骨折疗效（椎体、髋关节和非椎体骨折风险降低）。首选口服药，对于口服不耐受或出现不良反应者可依次考虑使用地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽或罗莫佐单抗等注射制剂。

➤“极高风险”人群：初始用药即可选择促骨形成药物或注射类骨吸收抑制剂，如地舒单抗、罗莫佐单抗、特立帕肽和唑来膦酸（替代药物包括阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠）。

知识拓展

建议使用骨形成促进剂或地舒单抗的患者在治疗完成后过渡到口服双膦酸盐，以避免在停药后骨质流失。此外，对于脆性骨折围手术期，推荐地舒单抗、特立帕肽、罗莫佐单抗作为首选治疗药物。

表2 OP的初始药物选择

问题二：抗骨松的推荐疗程？——个体化制定，至少应坚持1年

《共识》指出，为了持续控制骨折发生风险，OP的管理核心在于“长疗程”和“个体化”，所有治疗至少应坚持1年，涉及到具体药物：

➤口服双膦酸盐：治疗5年后或静脉注射治疗 3 年后骨密度会达平台期，继续使用没有额外获益，反而会增加不良事件发生的风险，可考虑进入“药物假期”。

➤地舒单抗：推荐持续使用，目前有循证证据的治疗疗程是10年；地舒单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗OP药物。

➤特立帕肽：推荐使用疗程是 2 年，特立帕肽没有药物假期，停药后需要序贯其他抗OP药物。

➤罗莫佐单抗：推荐使用疗程是1年，罗莫佐单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗OP药物。

问题三：联合用药怎么选？——“相同机制不联合”、“不同机制看证据”

由于患者对抗骨质疏松药物存在个体差异，且不同药物在疗程、疗效、不良反应上各有特点，单一药物治疗难以达到长期防控疾病的目的，需要药物之间的联合治疗。

《共识》表示，以下3种情况可以考虑联合治疗：（1）单用某种药物疗效欠佳，但仍然有较高骨折风险；（2）极高骨折风险，尤其发生多部位脆性骨折患者；（3）防止快速骨丢失时，如围手术期等。通常相同作用机制的药物不推荐联合使用，不同作用机制的药物是否能够联合使用，取决于循证医学证据：

➤优先推荐特立帕肽联合地舒单抗，其次可考虑特立帕肽联合唑来膦酸。

➤为了缓解疼痛，降钙素可以短期与其他抗骨质疏松药物联合使用。

表3 药物联合策略

问题四：如何进行“序贯治疗”？——1表汇总

《共识》指出，以下情况应考虑药物序贯治疗：（1）某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时；（2）某一类药物（如甲状旁腺激素类似物、降钙素等）的推荐疗程已到，但患者骨折风险仍高，需继续治疗者；（3）特立帕肽或地舒单抗等短效作用药物停药之后，须维持治疗效果。

➤“骨形成促进剂”与“骨吸收抑制剂”之间的序贯：优先推荐特立帕肽序贯地舒单抗，能更大程度地提升骨密度；其次推荐特立帕肽序贯唑来膦酸。

➤“骨吸收抑制剂”之间的序贯：优先推荐地舒单抗序贯双膦酸盐，以维持地舒单抗提升骨密度的作用；其次推荐双膦酸盐序贯地舒单抗，骨密度可进一步提升；其他可行方案还包括双膦酸盐之间的序贯。

➤推荐双向作用机制药物罗莫佐单抗之后序贯地舒单抗，相较于序贯唑来膦酸，骨密度提升更显著。

表4 序贯治疗策略

问题五：双膦酸盐何时进入“药物假期”？——口服5年、静脉3年

“药物假期”特指接受双膦酸盐治疗一段时间后，骨密度会达平台期，继续使用没有额外获益，反而会增加不良事件发生的风险，即达到疗程后可考虑停药一段时间：

➤口服双膦酸盐：推荐使用5年，若转为低风险（如全髋部或股骨颈T-值＞–2.5，治疗过程中未发生骨折），可考虑进入药物假期；若骨折风险仍高建议延长治疗至10年或序贯其他抗OP药物。

➤静脉双膦酸盐：推荐使用3年，若转为低风险可考虑进入药物假期，若骨折风险仍高可持续治疗至6年或序贯其他抗OP药物。

➤双膦酸盐药物假期的持续时间应综合考虑骨折风险、骨密度变化和药物类型等。当骨折风险增加，随访期间发现腰椎、全髋或股骨颈骨密度下降超过DXA测量的LSC，或者骨转换标志物升高等情况出现时，建议考虑暂停药物假期,重新启动双膦酸盐类药物治疗或选择其他抗OP药物。

问题六：在OP防治中，应如何合理使用钙剂和维生素D？

OP管理的基础措施包括调整生活方式和服用骨健康基本补充剂。调整生活方式包括加强营养，均衡膳食。骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D，最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议：

➤钙剂：中国居民中青年推荐每日钙摄入量为800mg（元素钙），50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1000～1200 mg，可耐受的最高摄入量为2000 mg。

➤维生素D：成人每日维生素D推荐摄入量为400 IU，维生素D用于骨质疏松症防治时，每日剂量可为800～1 200 IU。

➤建议钙和维生素D作为膳食补充剂添加到OP治疗方案中，但需关注血钙和尿钙水平。➤建议活性维生素 D 与其他类型抗 OP 药物联用治疗 OP，但不建议多种活性维生素 D同用。

问题七：OP治疗药物使用期间有哪些需要注意的药物相互作用？

双膦酸盐类、地舒单抗、降钙素与其他可降低钙水平的药物（如氨基糖苷类抗菌药物、利尿剂和拟钙剂等）合用时有增加低钙血症的风险，建议合用时密切监测血清钙。

问题八：特殊人群应如何合理使用OP治疗药物？

不推荐雷洛昔芬用于肝功能不全患者。

建议肾功能不全的OP患者选择地舒单抗、鲑降钙素、罗莫佐单抗作为治疗方案。

不建议妊娠、哺乳期妇女使用双膦酸盐、RANKL抑制剂、甲状旁腺激素类似物、选择性雌激素受体调节剂类、降钙素、硬骨抑素单抗等抗 OP药物，如确需使用，可权衡利弊后选择阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠，并停止授乳。

参考资料

中国药学会医院药学专业委员会、《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》编写组.骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）.中国医院药学杂志.2024.

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