颅骨骨折损伤大脑怎么办？

顾建文教授，解放军306医院，中华医学会理事、全军神经外科专委会副主任委员

颅骨骨折是指头部骨骼中的一块或多块发生部分或完全断裂的疾病，多由于钝性冲击引起。颅骨结构改变大多不需要特殊处理，但如果伴有受力点附近的颅骨内的组织结构损伤，如血管破裂、脑或颅神经损伤，脑膜撕裂等，则需要及时处理，否则可引起颅内血肿、神经功能受损、颅内感染及脑脊液漏等严重并发症，影响预后。

需要紧急处理的有以下几种：1、颅顶骨折，合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压升高。骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍。非功能区部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1厘米者考虑择期手术。开放性粉碎性凹陷骨折。2、颅底骨折：脑脊液漏在4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。

一、颅骨骨折概述

颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑、脑膜、血管及神经的损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。

二、颅骨骨折分类

按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折

按骨折形态分为：线性骨折、凹陷性骨折

根据骨折是否与外界相通分为：开放性骨折、闭合性骨折

三、临床表现

1、颅顶骨折

（1）线性骨折：发生率高，局部压痛，肿胀，病人常伴发局部骨膜下血肿。

（2）凹陷性骨折：好发于额、顶部。多为全层凹陷，局部可扪及局限性下陷区，部分病人仅有内板凹陷。

2、颅底骨折：因强烈间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。

根据部位不同 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经表现

颅前窝骨折 鼻漏（多呈血性） 球结膜下淤血，眶周淤血 常伴嗅神经损伤俗称“熊猫眼征” 数可发生视神经损伤

颅中窝骨折 鼻漏、耳漏 乳突区（Battle征） 面神经、听神经

颅后窝骨折 无 乳突和枕下皮下淤血， 少见（偶见舌咽、舌 下、迷走、副神经损伤的表现）

四、治疗

1、颅顶骨折

（1）不需要手术治疗：单纯线性骨折；凹陷性骨折（凹陷程度轻，陷入深度小于1厘米，又无临床症状）

（2）需要手术治疗：

a.合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压升高。

b.骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍。

c.非功能区部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1厘米者考虑择期手术。

d.开放性粉碎性凹陷骨折。

2、颅底骨折：主要针对由骨折引起的伴发症和后遗症进行治疗。出现脑脊液漏时即属开放性损伤，应使用TAT及抗菌药预防感染。大部分脑脊液漏在伤后1—2周自愈，若4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。1、有感染的危险：与脑脊液外漏有关。2潜在并发症：颅内血肿、颅内压增高、颅内低压综合征

三、护理问题

1、预防颅内感染，促进漏口早日闭合

（1）体位：绝对卧床休息，半坐位，头偏向患侧；

（2）保持局部清洁：每日2次用无菌生理盐水棉球清洁外耳道、鼻腔或口腔。劝告病人勿挖鼻、抠耳，注意不可堵塞鼻腔。

（3）避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。

（4）对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作。严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳鼻滴药，冲洗和堵塞，禁忌做腰穿。

（5）注意有无颅内感染迹象：体温持续在38摄氏度以上，且有脑膜刺激征，应及时通知医生处理。

（6）遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风类毒素。

2、病情观察，及时发现和处理并发症

（1）严密观察患者意识、生命体征、瞳孔、肢体活动，及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。

（2）颅脑外伤后易发生癫痫，病人以意识丧失，全身抽搐作为特征，常伴有尖叫，四肢抽搐，双目凝视，口吐白沫，强直阵挛性发作在短期内频繁发作。发作时护理应让患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，有呕吐物及时清除，迅速解开衣扣，以软物垫塞上下齿之间，以防舌咬伤，加以床档保护防止坠床，同时加大氧流量，遵医嘱静推地西泮，并注意观察呼吸情况。肢体抽搐时保护大关节，防止脱臼，骨折，不可强行按压肢体，减少刺激。详细记录全过程，意识，瞳孔，抽搐部位，持续时间，间隔时间。

（3）若脑脊液外漏多，可是颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛，眩晕，呕吐，厌食，反应迟钝，脉搏细弱，血压偏低，立位加重，卧位缓解。出现颅压过低表现时，遵医嘱大量补液以缓解症状。常用平衡液或葡萄糖溶液。

四、愈后

1、线性骨折：成人一般2-5年能恢复，小儿1年。

2、若颅骨缺损可在伤后半年作颅骨成形术。

颅骨缺损者应注意避免局部碰撞