冠脉堵塞多少需要放支架
概念
冠状动脉狭窄是由于冠状动脉内壁上脂质沉积和斑块的形成，导致血管内径变窄，进而影响心脏的血液供应。这种病理变化可能引发心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等严重的心脏疾病。
冠状动脉狭窄以管腔面积的缩小分为4级：
- Ⅰ级病变：管腔面积缩小1% - 25%。
- Ⅱ级病变：管腔面积缩小26% - 50%。
- Ⅲ级病变：管腔面积缩小51% - 75%。
- Ⅳ级病变：管腔面积缩小76% - 100%。 一般1支或1支以上主要冠状动脉（指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉）狭窄程度达到Ⅲ级，可诊断为冠心病。
冠状动脉狭窄放支架的标准并非绝对固定，通常有以下参考情况：
- 一般标准：一般来说，冠状动脉狭窄超过75%，同时患者伴有明显的心肌缺血症状，如活动后反复出现胸闷、胸痛等，建议进行支架植入手术，以改善心肌供血，减少心绞痛和心肌梗死的风险 。
- 特殊情况：
- 左主干病变：如果是心脏最重要血管左主干发生狭窄，狭窄大于50%就需要放支架。因为左主干负责给心脏较大范围供血，一旦严重狭窄，对心脏功能影响极大。
- 病变直径狭窄：当病变直径狭窄大于90%时，可直接放支架；病变直径狭窄90%且大于70%，若患者有相应心肌缺血的证据，也需要放支架。
- 症状明显但狭窄未达标准：对于狭窄程度不高，但经常出现胸痛、胸闷，或者有严重的心绞痛症状，经评估药物治疗效果不佳，且血管狭窄部位适合支架植入时，也可以考虑选择植入支架手术治疗，改善患者的生存质量。
- 急性病变：对于突发的急性病变，比如出现急性心肌梗死，伴有心力衰竭等情况，为改善预后，可进行心脏的介入手术治疗，考虑支架植入。
是否放支架不能仅依据狭窄程度判断，医生会综合多方面因素考量，如病变形态、长度、分支情况，以及血流动力学改变等。
冠状动脉狭窄达到90%，情况较为严重，通常需要综合考虑患者的具体情况，采取以下治疗措施：
1、介入治疗
经皮冠状动脉介入术（PCI），即在局部麻醉下利用穿刺针将导管插进股动脉，然后使用造影剂对患者的冠状动脉进行检查，观察堵塞情况，明确病变的位置与范围。若发现存在严重的冠状动脉狭窄，则需要在狭窄部位植入支架，以恢复管腔口径，保证心脏正常血液供应。这种治疗方法创伤小、恢复快，能有效改善心肌供血。
2、冠状动脉旁路移植术（CABG）
主要是从患者身体其他部位取一段健康的血管，将其一头连接到主动脉，另一头连接到冠状动脉近端狭窄处，建立一条新的通向心脏的通道，从而为心脏提供充足的血液供应。该手术适合于复杂的心脏病，如多支病变或合并瓣膜疾病。
3、药物治疗
药物治疗是基础，贯穿整个治疗过程，主要包括以下几类药物：
- 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，可防止血栓形成，降低心肌梗死等心血管事件的发生风险。
- 他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，能稳定斑块、降低血脂，延缓动脉粥样硬化的进展。
- 控制血压、血糖的药物：如果患者合并高血压、糖尿病，需使用相应药物将血压、血糖控制在合理范围内，以减少对心血管系统的损害。
- 改善心肌缺血的药物：如硝酸酯类药物（单硝酸异山梨酯等），可扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛症状。
经皮冠状动脉介入术（PCI）流程一般如下：
1、术前准备
- 患者评估：详细采集病史，包括既往史、家族史、个人史、药物过敏史等；进行全面体格检查，评估心脏、肺脏、肾脏、肝脏等器官功能；安排辅助检查，如心电图、胸部X线片、超声心动图、心脏彩超、冠状动脉造影等；综合评估患者术前风险，并制定相应方案。
- 穿刺点选择：了解桡动脉、肱动脉、股动脉等血管的解剖位置，以及周边神经和血管的相对关系。根据患者体质、血管条件、既往手术史等综合评估，选择最佳穿刺点，目前桡动脉路径因术后压迫时间短、无需卧床、患者不适感轻且并发症较少，逐渐成为首选路径。
- 药物预处理及抗栓治疗：术前需给予阿司匹林等抗血小板药物，以减少血小板聚集，降低血栓形成风险；根据患者具体情况，可考虑使用肝素等抗凝药物，以防止血栓形成。
2、手术过程
- 消毒与局部麻醉：常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌手术巾。一般选择右手桡动脉作为穿刺点，向穿刺部位注入适量局部麻醉剂。
- 穿刺血管与建立通道：找准穿刺位置，先用破皮刀开个小口，然后使用穿刺针穿刺，见回血后穿刺成功，送入穿刺导丝。拔出穿刺针，沿着穿刺导丝，置入鞘管（包括内鞘与外鞘）；之后拔出穿刺导丝及内鞘，留外鞘在血管，为后续导丝及导管的进入建立通道。
- 冠状动脉造影：将造影导丝及造影导管通过外鞘送进血管，导丝可由医生操作进行灵活弯曲和转向，穿越复杂的血管路径，从桡动脉逆行到大血管，导管则顺着导丝的路径在血管中蜿蜒穿梭，直到冠脉口。造影导管到达冠脉口后，连接造影导管与三联三通，三联三通分别连接压力传感器、肝素盐水（用于抗凝）及造影剂（用于造影）。使用环柄注射器推入造影剂，通过X光透视可在电脑屏幕上显示血管形状，医生通过观察造影图像，找到闭塞病变部位。
- 球囊扩张：造影完成确定病变血管后，拔出造影导丝及造影导管，送入导引导管及导引导丝。沿着导引导丝将球囊导管送至病变血管位置，医生使用压力泵为球囊加压，使球囊充盈，撑开狭窄的血管。球囊和导丝通常为一次性使用。
- 植入支架：通过导引导丝送入输送系统（球囊+支架），输送系统到达预定位置后，医生使用压力泵加压撑开支架，撤出球囊和导丝，支架留在血管内，使狭窄的血管变粗，保证血流正常通过。近年来，新一代的支架表面有药物涂层，可减少再次狭窄的发生率。
- 术后处理：退出导管和导丝，清理手臂周围的血迹，拔出鞘管，用纱布加压，放置止血压迫器，之后患者返回病房。
术后护理与注意事项
- 心电监护与血压监测：术后要进行心电监护，严密观察患者的心率、心律及心电图变化，如有异常及时处理；术后需进行四次血压监测，即返回即刻、术后30分钟、术后60分钟、术后120分钟血压，如有异常需要密切监测血压变化。
- 穿刺部位护理：桡动脉穿刺者，术后使用加压阀止血，观察术侧肢体皮肤的颜色、温度、伤口敷料有无渗血及穿刺周围有无血肿，腕关节制动24小时，4 - 6小时后可给予气囊放气1 - 2mL，12h后如未出血，可去除气囊；股动脉穿刺者，术后使用盐袋加压止血6h，观察穿刺部位有无渗血，血肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动。
- 药物治疗：植入支架者，术后双联抗血小板药物至少服用12个月（阿司匹林100 - 325mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次），之后阿司匹林长期服用，定期检测血小板的数目、凝聚功能及有无消化道出血等情况。
- 生活注意事项：术后应鼓励患者多饮水，尽快排出造影剂；患者返回病房后先饮水，再进食少量流食，注意禁食牛奶、豆制品及产气的饮料，防止出现腹胀。
