为什么要健康 - 今日头条

本书的主要观点是，健康问题不仅仅与生活习惯、饮食、文化等因素相关，并且与人们的社会阶层也密切相关。更重要的是，区别于自由主义将健康作为个人选择问题，作者认为，健康问题是一个社会问题，即社会梯度问题（马尔莫，2019：37）。针对本书作者的论述，有三个问题可以被提出：其一，谁来定义健康？其二，健康在多大程度上是由阶层地位来决定的？其三，健康的获取是福利还是商品？

尽管作者在书中就“健康”问题进行了广泛的探讨，但是关于什么才是“健康”却是被忽略的。对于作者而言，健康似乎意味着更长的预期寿命、对某种致死病症的避免，亦或是当人们面临某些疾病时有所保障。但问题是，健康不仅仅是一个医学概念，不同文化和社会环境背景下的人对于健康的认识也是完全不同的。例如西方国家喝冷水，这一点在中国人看来就是不健康的生活习惯。因此，现代性下对健康的定义多少是令人怀疑的，何况无病痛或少病痛地活着也不意味着幸福或有尊严地活着。在此，借用福柯（2011:40）的话说，十八世纪以来，人们的医学知识与意识发生了某种变化，人们对于群体或社会生活的谈论，首先关注的不是其内部结构，而是首先想到的是正常与不正常。十八世纪末以前，医学更强调“健康”的观念，到十九世纪，这一观念为“正常”所取代，关于健康的知识有了更新，上述现象在社会层面同样有所展示。现代性以降，尤其是斯宾塞的社会达尔文主义的兴起，社会的病理学化成为了殖民地国家更为关心的问题。实际上，恢复健康与达到正常在某些标准上是相同的，但正常这一概念的提出预示了两个深埋在这一词语下的话题。其一，正常作为与不正常相对应的概念，正常意味着对不正常的改造与修正；其二，正常不是一个静态的标准，在现代性下，它意味着当某种新的关于“人”的知识产生之后，基于这一知识，某些人则必然被定义为“不正常”。正是基于“正常-不正常”的区分，疯癫被定义为疯癫，并在医学领域，完成了与正常人的区隔——“疯人船现在被牢系于人和万物中间，他被供养和拘留，医院出现了，船却消失了”（福柯，2005:63）。而二战时的奥斯维辛则深刻体现了这种权力或暴力的运行，首先是区分和定义，继而运用某种知识去对那些“不正常”者进行改造，在希特勒那里，这种改造就是“大屠杀”。换言之，在作者这里，“改造”意味着按照一个既定的健康标准去“改造”社会，尽管这种“改造”不是直接地对人的“改造”。但是，健康一方面是不可选的——由体质、医疗资源等因素决定；另一方面，是否选择健康又是一种个人的选择。譬如笔者曾见到很多中产阶级的中年男人抱怨“如果戒了酒和烟，那人活着还有什么意思呢”。由此可见，即便有一个所谓的“好”的可以达到的状态，但人们并不一定会去选择。实际上作者的论述中隐含了一个矛盾：一方面，阶层差异导致了健康方面的鸿沟，另一方面，对健康的定义亦是由较高阶层的人去决定的。在此借用马克思的口吻，我们正用资产阶级的标准来批判由资产阶级所导致的不平等。

福柯

其二，健康在多大程度上由阶层地位来决定？显而易见的是，如果如果简单地认为阶层差异导致了健康不平等，则未免落入了结构主义的窠臼。例如作者在文中谈到，在印度，年收入3300美元不被看作贫穷，但在高收入国家，3300美元可能被认为是极其穷困的（马尔莫，2019：42）。尽管这一对比完全忽略了两国的物价水平，也忽略了两国医疗体制的不同，但是，这透露出一个因素，即健康不仅仅是由钱，甚至是阶层所决定的。例如，在一个以“996”为福报的社会，中产阶级的健康水平甚至不如工人阶级；而在中国人的观念中，长寿者不是那些达官显贵，而往往是乡野村夫。在此笔者的一个困惑是：尽管某些健康问题是个社会问题，但当健康作为一个总体指标被进行分析时，这样的一个指标是否是客观的呢？又是否能够与社会现实因素有所关联呢？换言之，健康问题不仅是社会问题，同时也是生物学和文化的问题，例如遗传、自杀文化等都会对社会的预期寿命产生影响。

另一方面，阶层的差异又明显影响着健康，其更巨大的影响则是在意识形态方面。在此借用布尔迪厄（2015：110）提出的“生活方式”这一概念。生活方式是建立在不同阶级这一基础上的，并成为社会的基本结构。例如劳工之间的生活方式是趋同的，他们的行为选择也是相似的。再比如，受类似审美关系的影响，劳工对食物的看法也是相似的。食物首要是能吃饱，即有用、高效。而劳工阶级的食物往往是口味重的、油腻的、不注重养生的。同理，审美上，劳工阶层往往排斥抽象艺术而欣赏现实主义的艺术，即有用的，“重的或救急的”，不细致的。这种有效性还表现在服饰流行等等方面。布尔迪厄认为，这种劳工阶级的生活方式是由劳工阶级的惯习所设置的，而这种惯习同时也是劳工阶级的生活方式所设置的。劳工阶级的生活总的说来是置于必要性模式之下。由于缺乏经济资源，惯习首先强调的是对必要的有用性的寻求。也即如此，健康对于劳工阶级而言成为了一个总体性的问题。

其三，如果阶层地位的差异导致了健康不平等，那么在这里需要讨论的问题是：健康的获取到底是商品还是福利？关于这个问题的探讨，需要缩小对“健康”概念的界定，即将健康的获取等同于医疗资源的获取。在这里，如果我们愿意承认国家应当为个体提供完全的医疗保障，那么阶层差异就无法必然影响普遍意义上的医疗资源的获取；如果我们可以承认医疗资源是一种商品，需要服从市场的供需“安排”，那么我们就应当抛弃对“乌托邦”的怀念。实际上，让笔者感到困惑的是，当下的社会中，作为商品的医疗资源往往是相对公平的——尽管获取钱的途径并不公平——而所谓的“福利”却隐含了诸多的不平等。例如城乡二元体制下的医保双轨制等。如作者在本书中一再强调的“不是钱的问题”，社会的不公正往往是一种福利和商品的混合，较高阶层的人正是通过国家福利与商品经济的混合从而“合法”地完成了阶层利益的获取。相较于马克思时代的资产阶级的“公开剥削”，当今社会的“剥削”更多的是“合法的”和隐秘的。