不全流产（宫腔残留）必须清宫？NO！还有这些方法
不全流产：作为流产（人工流产负压吸宫术、药物流产术、自然流产、钳刮术）后常见并发症，是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内。由于宫腔内有胚胎组织或部分蜕膜、胎盘组织等胚胎附属物残留，影响子宫收缩，以致阴道出血较多，甚至因出血过多而发生失血性休克。阴道出血时间较长，易发生感染、贫血、月经改变、继发不孕及由此产生的畏惧、烦躁等心理变化。
目前针对不全流产的治疗手段主要包括清宫术、药物保守治疗和期待治疗。清宫术有效率较高，但是作为一种有创操作，可能对患者身心造成一定的创伤，如子宫内膜损伤、子宫穿孔、宫腔粘连、感染甚至继发不孕等，增加患者痛苦。
那么流产不全该如何选择治疗方案呢？
一、药物保守治疗
1.适应证：①妊娠物残留时间较短，阴道出血时间≤14d
② B 超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小，直径≤2.5cm
③血 β - hCG 水平较低
2.禁忌证：①阴道出血多于平时月经量
②存在潜在感染风险需行手术治疗
③心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克
④疑似异位妊娠者
⑤不能除外妊娠滋养细胞疾病
⑥不愿接受药物保守治疗的患者
⑦没有随访条件者。妊娠残留组织直径＞2.5cm，血 B - hCG 水平较高时（多数认为＞400IU/ L )。
3.药物选择及方案
（1）前列腺素类药物
1.1米索前列酵 米索前列醇能引起子宫平滑肌的收缩，软化宫颈，增强子宫张力，提高宫内压，子宫在妊娠早期对米索前列醇的敏感性较高，促进宫腔残留物排出，可以获得满意疗效。
①米索前列醇单独应用 单剂量（米索前列醇400μ g 阴道／舌下或600ug口服）或重复剂量（米索前列醇400ug阴道／舌下，4h重复1次，共2次）,两者临床效果相当，但重复剂量容易引起腹泻，推荐单剂量；
②米索前列醇与缩宫素联用（米索前列醇600μ g 口服单次联合缩宫素10 IU qd 连用3d)。在不全流产早期（药物流产后10~15d）给予米索前列醇治疗效果优于晚期用药（药物流产后16~21d)。
1.2卡前列甲酯栓（卡孕栓）卡前列甲酯栓为天然前列腺素F2a的衍生物，能增加子宫平滑肌的收缩频率和收缩幅度，抑制内源性黄体激素的分泌，降低血孕酮水平，终止妊娠，具有较强的抗生育作用。用法：米非司酮25 mg , bid ，连用3d，或米非司酮200mg，顿服1次第3或第4日阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓1~2粒(0.5~1 mg )，卧床休息2h，观察阴道出血、腹痛及其它相关不良反应情况。
（2）米非司酮 米非司酮是抗孕激素受体拮抗剂，主要作用于子宫蜕膜，竞争性结合孕酮受体，使血管充血水肿，促进滋养细胞变性，使血清 β- hcg 水平下降，黄体溶解，蜕膜变性
①米非司酮联合米索前列醇：小剂量米非司酮25~50mg, qd / bid ，连续应用2~3 d ，总量不超过200 mg ，联合米索前列醇600~800 ug 单次口服
②米非司酮联合缩宫素：米非司酮25 mg , bid ；或者米非司酮50 mg , qd ＋缩宫素10 IU , qd ，连用3 d
③米非司酮与中药联合应用：米非司酮25mg, bid ，连用3d＋五加生化胶囊2.4g, bid ，连用14 d 。临床常用的中成药及剂量如下：①五加生化胶囊2.4 g , bid ，连用14 d ;②口服桂枝茯苓胶囊3粒， tid ，连用14 d ;③新生化颗粒；④益母草膏。
二、期待疗法
对于阴道出血不多、彩色超声监测宫腔残留物较小（直径＜2.0cm）且无血流信号的患者也可采取期待疗法，观察7~14 d ，并可等待下次月经来潮排出宫腔残留物。
三、保守治疗注意事项
1.一旦采取保守治疗，需要2周内复诊。
2.保守治疗不全流产的疗程长，治疗过程中有大出血、继发感染、失败可能，需密切随访。可以随时转为手术治疗。
3.使用米索前列醇或卡前列甲酯栓可能出现严重不良反应，比如喉头水肿、过敏性休克、剧烈腹痛等，建议使用米索前列醇及卡前列甲酯检时应该注意：①除外过敏体质；②充分知情并签署知情同意书：③留院观察3h。
4.阴道流血情况保守治疗期间除了每周进行超声监测宫腔内残留组织大小和血清 B - hCG 水平外，还需观察阴道出血、腹痛及药物过敏反应等情况，治疗后期注意月经复潮时间及月经量等。
四.以下情况需改行清宫术：
①阴道出血多于平时月经量
②存在感染风险
③如果药物治疗2周后不能除外绒毛残留或月经来潮后彩色超声提示仍有宫腔残留病灶
④药物过敏反应严重。
五,以下情况可行宫腔镜手术：
①药物保守治疗时间长、组织物持续残留
②清宫术后仍有组织残留，并机化
③宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留
④清宫术很难完全除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜，同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断。
医学科普，仅供参考，如有不适，请及时就医！
