5月1日起！全国医保检查风暴来了，四大变化影响所有医疗机构
来 源 | 基层医声公社
文 字 | 裴回月
精准、快速、彻底撕开“问题口子”，上至知名大医院，下到村卫生室，欺诈骗保“一锅端”。全国医保检查风暴要来了！
01
欺诈骗保专项整治项目启动
飞行检查管理办法正式实施
日前，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。
会议强调，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。
与此同时，国家医保局调研组还频频实地走访定点医疗机构、便民服务中心、村级医保代办点等，并运用面对面访谈形式，深入开展调研。
更为重要的是，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），将在今年5月1日正式施行，事关各级各类医疗机构。
这份历时两年历经三次征求意见稿才正式出台的《办法》，是医保资金监管领域具有重大历史意义的文件，将进一步规范提升飞行检查监管效能的制度保障。
随着医保新制度的施行、欺诈骗保专项整治行动走入深水区，全国医疗机构将迎来新一轮检查风暴。
02
四大变化，影响所有医疗机构
新《办法》即将实施，对医疗机构将产生哪些影响？
此前官方曾透露，今年将持续加大飞行检查力度，飞检辖区面积将达到全覆盖。《办法》发布后，明确将进一步扩大了启动检查的情形和形式，强调了对违法违规使用基金行为实施综合打击，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”。
具体来看，主要有以下四个方面的变化：
第一，飞检将从1-2家医疗机构扩展至整个区域
以往是从一个区域中抽取1-2家医疗机构检查，剩下的就“安全”了。而现在牵一发而动全身，抽检医院查出问题，同步检查该区域其他医院是否存在类似问题。
针对基层医疗机构，多次参加医保飞检专业人士陆锁平曾指出，医疗机构费用具有传承性和相通性，基层医疗机构开展新项目时，对项目的收费一般会向上级医疗机构学习。如果上级医疗机构收费存在问题，那整个区域的医疗机构就有可能存在普遍性，违规费用也能被追回。
第二，出现这五种情况之一，可直接开展检查
《办法》强调，只要出现下列情形之一，医疗保障行政部门就可以启动飞行检查，涉及群众举报、大数据监控、媒体曝光或是造成重大社会影响的行为。
第三，省医保局牵头，飞检力度、强度或更大
和此前统一由国家队抽检不同的是，《办法》强调，将由省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。本省医保局直接牵头，检查频次和力度或将更多、更大。
第四，多部门联动，飞检队伍更大，检查内容或更细
《办法》提到，医保部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门，协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查。
03
上至知名大医院，下到村卫生室
欺诈骗保“一锅端”
新管理办法施行在即，地方动作已先行。
基层医声公社观察到，今年各地密集通报医保违规行为，涉及多家知名大医院，如福建省三明市第一医院，还有上海瑞金医院、新华医院等。
更有多地医院组团式作案被“一锅端”，如广东省清远市某医院通过介绍虚假病人入院骗取医保基金，13人分别被判处有期徒刑三年至十五年，并处罚金。
此外，通报中还不乏一些村卫生室、社区卫生服务中心等基层医疗机构。
4月26日
北京通报12起定点医疗机构典型案例中：
· 朝阳区呼家楼街道东大桥社区卫生服务站存在部分治疗项目无记录、违反诊疗常规等问题，涉及违规费用近11.5万元。
·昌平区十三陵镇大宫门村卫生室违规使用他人医生工作站，涉及违规费用近4.5万元。
·通州区永乐店镇应寺村社区卫生服务站存在死亡后人员发生检查化验费用、非本人使用医生工作站、内部管理混乱、超执业范围开展诊疗以及申报项目与实际应用不符的情况，共涉及违规费用近4.3万元。
4月25日
广州医保公开通报5起典型案例中：
· 昌华街社区卫生服务站存在重复收费、串换诊疗项目的违法行为，造成医保基金损失近50万元。
......
事实上，自2018年5月国家医保局挂牌以来，打击欺诈骗保一直是国家医保局的重点工作之一，不打招呼随机性更强的“飞行检查”也逐步成为打击欺诈骗保的常规手段。
《办法》施行后，医保常态化飞检有了对照依据，依法查处违法使用医疗保障基金行为有了更高标准。
在省级医保部门牵头下，目前辽宁、甘肃、海南等省份已提前启动2023年度医保飞行检查，今年五一后，各地的飞检将接踵而至，所有医疗机构都要做好迎检准备。
- END -
责 编 | 曾 鸣
本文为基层医声公社原创/整理
转载请注明来源：基层医声公社
