服用异维A酸，必须常规监测血液指标吗？

*仅供医学专业人士阅读参考

用药期间要注重个体化评估

撰文丨罗磊 宋德宇

异维A酸又称13-顺式维A酸，可减少皮脂腺分泌、抑制痤疮炎症反应，是迄今为止治疗痤疮最有效、应用最广泛的药物之一。但近年来，对于用药期间如何监测实验室指标却颇具争议。

近期，Br J Dermatol（英国皮肤病学杂志）的一项研究[1]系统地回顾了125篇既往研究数据，从肝功能、血脂、血常规、甲功和肌酶五个方面，探讨了相关风险及证据，并给出了相关建议。

图1. 文献截图

异维A酸，真的这么“毒”吗？

异维A酸的药物不良反应广为人知，包括皮肤黏膜干燥及生殖毒性等。同时，由于可能会导致肝酶升高、血脂升高、血常规异常、特发性胰腺炎、骨骼肌溶解等问题，自1982年上市以来，普遍建议对使用异维A酸的人群进行常规血液检测。

然而，越来越多的研究都建议在治疗中减少或取消实验室监测。因为在年轻的健康患者中，异常指标发生的比率低，也很难达到造成患病的程度，并且存在大量相互矛盾的证据。英国国家健康和保健医学研究所在最近的指南中甚至没有提到血液检测。

此外，以上研究的人群主要基于欧美国家，而目前亚洲人异维A酸使用剂量普遍低于欧美人群，故从用药安全性来讲，亚洲人群的剂量累积相关风险应该更小。

用药期间，这些指标并无常规监测必要。

为了探讨常见的实验室检查必要性，本文作者通过系统回顾，进一步提出了新的建议，下面一一盘点。

01 肝功能检测

现行推荐：英国国家处方集（BNF）和英国电子药典（EMC）推荐在开始治疗前和治疗后一个月及之后的每三个月均进行检测，如果转氨酶持续升高，则减少剂量或停药。

英国皮肤科医师学会（BAD）则建议在治疗4～6周后和之后的每三个月均进行检测。

现有证据：异维A酸会导致部分患者的肝酶升高，但依靠从文献中确定的可能的药物肝损伤（DILI）病例尚不能判断异维A酸致病的因果关系。

作者建议：不推荐进行常规肝功能检测，而应告知患者药物肝损伤的潜在症状。如果出现药物肝损伤症状，例如尿色深、腹痛、全身瘙痒或黄疸等，则需要进行肝功能检测并暂时停用异维A酸。

02

血脂

现行推荐：BNF及EMC推荐在开始治疗前和治疗后一个月及之后的每三个月均进行检测，如果血脂持续升高，则减少剂量或停药；BAD建议在治疗4～6周后和之后的每三个月均检测空腹血脂。

现有证据：异维A酸会将甘油三酯水平提高20%-40%，并降低高密度脂蛋白。但血脂升高是可逆的，在停药后即可恢复。

甘油三酯升高可作为动脉粥样硬化的参考指标，但是治疗时间短，不太可能增加心血管风险。罕见情况下，异维A酸或可引起特异性胰腺炎，需要告知患者相关症状。

作者建议：患者如果没有导致甘油三酯升高的其他危险因素，不建议进行甘油三酯检测。

对有躯体肥胖、家族和个人病史、胰岛素抵抗迹象（如黑棘皮病）等危险因素的患者，可以在治疗4周后检查空腹甘油三酯，如果没有显著升高，则无需进一步检测。除了高危患者，治疗2个月后在未改变异维A酸用量的情况下检测甘油三酯无益处。

03 血常规

现行推荐：BNF与EMC不推荐检测，BAD建议在治疗4～6周后和之后的每三个月均进行检测。

现有证据：研究表明，治疗过程中血常规可能有轻微变化，但没有一个达到临床显着水平。且根据目前发现的案例仍然无法判断异维A酸与血液学异常的因果关系。

作者建议：不推荐常规检测，而应告知患者感染相关症状（例如喉咙痛、发烧、严重不适等），出现症状时及时就医。

04 甲状腺功能

现行推荐：不推荐检测，甲状腺功能障碍未被认为是异维A酸的副反应。

现有证据：继发于服用异维A酸的甲状腺异常自1980年代以来已有报道，但病例数很少，也没有明确的因果关系，异常病例均无临床意义、也未致死。

作者建议：对于服用异维A酸但无症状的的患者，不推荐进行甲状腺检查。

05 肌肉骨骼系统

现行推荐：不推荐任何检测。

现有证据：肌痛及肌酸激酶（CK）暂时性轻度升高很常见（可能约20%），但显着升高的风险要低得多（约1.2%-1.6%）。事实上，在年轻的健康患者中，即使是相对较高的CK水平（超过参考范围的5倍）也不太可能引发横纹肌溶解症。

作者建议：不推荐进行常规CK检测，而应该告知横纹肌溶解症可能的症状，出现症状时及时就医。

表1.总结性表格

（注：作者强调不进行常规检测，但应注重个体化风险评估）

频繁的实验室指标监测，有何弊端？

研究表明，频繁的实验室检测可能并不能提高安全性。阴性结果可能使医患对潜在不良反应掉以轻心，而虚假的阳性结果则会增加进一步的甄别调查产生的时间经济成本，且在正确评估结果之前还可能引起患者的恐慌和焦虑。

抽血检测本身还会造成心理压力，疼痛以及时间、经济成本（检测的直接费用、患者请假去医院的时间损失、间接经济损失等），这些因素可能导致患者的依从性降低。

从而造成更多的后果，如治疗有效性降低（尤其是中重度痤疮患者）和转而使用抗生素带来的一系列抗生素问题等。

结论

• 应注重个体化评估患者服用异维A酸风险因素，指导患者认识罕见不良反应相关症状，并在症状出现时及时就医检测。

• 对于健康的青年人群，服用异维A酸期间常规实验室检测并非必要。

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参考文献：

Affleck A, Jackson D, Williams H C, et al. Is routine laboratory testing in healthy young patients taking isotretinoin necessary: a critically appraised topic. Br J Dermatol. 2022;187(6):857-65.

本文审核：唐教清

责任编辑：香菜

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