专家研讨 - 老年髋关节骨折的临床麻醉管理-今日头条

苗宁, MD 记录并整理

老年髋关节骨折的临床麻醉管理

2022 年最后一期 “聊聊麻醉” 线上会议-老年髋关节骨折的临床麻醉管理在 11/12/2022 晚七点召开。此次会议由李金蕾教授主持。今天邀请了几位中美专家：包括耶鲁大学附属医院李金蕾教授，纽约威彻斯特医学中心纽约医学院许连君教授，纽约骨科特种外科医院刘家滨教授，北京医院于晖教授和北京积水潭医院许莉教授等。

每年，美国有超过 300,000 名成年人髋部骨折，几乎所有人都需要手术。近些年来的 REGAIN Trial （Regional versus General Anesthesia for Promoting Independence after Hip Fracture）的研究，即髋关节骨折手术的麻醉选择-全麻或腰麻的术后结果争议很大，两种麻醉方法在髋关节骨折的麻醉管理中是否有明显差异？心肺超声在此类手术中所起作用？中美两国麻醉医生的术中管理和术后镇痛的异同? 带着这些问题，今天的讨论话题涉及以下几个方面，分别由几位教授主讲：

临床科研与实践：髋部手术的麻醉选择-纽约威彻斯特医学中心纽约医学院许连君教授
心肺超声在老年髋部手术患者围术期中的应用-北京医院于晖教授
全髋关节置换术的神经阻滞镇痛的进展-纽约骨科特种外科医院刘家滨教授
老年髋部骨折围术期 ERAS 流程：多学科共管模式的探索-北京积水潭医院许莉教授

李金蕾教授首先介绍了 3 大骨折之一的髋关节骨折的麻醉争议（另两大骨折为脊柱骨折和手部骨折）。

Dr. Mark D. Neuman 团队 2021 年在 NEJM 上发表他们的 1600 例髋关节骨折老年病患手术麻醉选择的随机研究。患者平均年龄为 78 岁，按 1∶1 的比例将患者随机分为两组，分别接受腰麻和全麻。术后 60 天比CASA Bulletin of Anesthesiology 较病患的死亡率、新发谵妄、无法独立行走、心肺肾并发症等，两组均无明显差异。作者因而得出结论：老年患者髋部骨折手术采用腰麻不优于全身麻醉。

与此相对，Dr. Bryan G. Maxwell 等2020 年在 JAMA 发表的 10 年回顾性文章中论述了美国 8 万多例老年病患（平均年龄 79.17 岁）髋关节骨折后开放性修复术选择腰麻的病例比例增长了 50%，接受腰麻的病患平均年龄也明显增加，而接受全麻的患者年龄无显著变化。因此文章作者认为腰麻在髋关节骨折手术中优于全麻。

另外，李教授讲到髋关节骨折手术时机。过去普遍认为骨折后应48小时内手术，后缩短到24小时，现在甚至可6 小时内手术。研究发现这些时间段手术对病患的手术影响无明显差异，而骨折后短时基础疾病还未加重，手术修复帮助患者尽早站立，利于基础疾病控制，又可防止骨折后卧床导致的肺炎等并发症的发生。

随后许连君教授阐释临床科研与实践关系：髋部手术的麻醉选择。他指出 Dr. Mark D. Neuman 团队 2021 年在 NEJM 上发表的随机研究中，腰麻手术后患者的死亡人数、心肺和肾的并发症人数均低于全麻。许教授通过自己的科研和临床实践经验提醒大家，阅读文献时首先要牢记几点基本要素：

阅读文献要有自我逻辑性思考，检查结论是否符合常识和合理性
仔细分析研究的设计方法是否准确和全面
有时统计学上的显著意义并非代表临床上的显著意义
以文献为基础，根据患者的实际身体和临床状况，采用自己最有经验和对患者最安全的麻醉方法进行麻醉

许教授例举近年来发表的许多关于髋/膝关节手术的麻醉选择的研究结果以飨读者，并论证科研合理设计以及科学分析的重要性。

还是以 Dr. Mark D. Neuman 团队的《老年病人髋关节手术腰麻或全麻的选择》一文为例。试验在美国和加拿大46家医院进行，随机分组因髋关节骨折接受手术，并且既往可行走的≥50岁的患者，比较腰麻与全麻下手术后的结局。腰麻组的患者中，有119例（15.0%）实际接受了全麻。结果表明术后60日，腰麻组和全麻组患者死亡或新发无行走能力的发生率无显著差异。两种麻醉方式的次要结局无明显差异，其中包括60日内死亡，存活者在60日时有新发无行走能力，新发谵妄，以及从随机分组至出院的时间。

对此文献的发表结果，许教授有几点不同的看法：

文章题目“老年病人髋关节手术腰麻或全麻的选择”有点模糊视听，因为择期髋关节置换术和较紧急髋关节骨折手术病患是两组不同的人群，他们的疼痛指数和并发症区别明显
15%的腰麻组病人转为全麻的比例太高，各中原因不能让人信服
从上表可看见: 两组术后实际死亡人数、肺炎、急性肾损伤和转入 ICU 的病人数有较大的不同，腰麻组明显少于全麻组

2021 年 Dr. Ting Li 等总结四年时间中国9所大学医院 950 例 65 岁以上老年病例髋关节手术的麻醉。病人随机选择腰麻或全麻。结果显示由于两组病患均接受外周神经阻滞，术后两组病患疼痛指数极低。结论是腰麻组病患其术后谵妄发生率与全麻病人无明显降低，是否外周神经阻滞成为混淆因子？

2022 年， Dr. Mark Neuman 团队发表了另一篇文章，着重于老年病患髋关节手术采用腰麻或全麻术后的疼痛指数，镇痛药使用和病人的满意度比较。在同样的 1600 名病患中，他们的研究结果表明术后24小时，腰麻组病患的疼痛指数高于全麻组，其他时间两组的疼痛指数相似。这可能由于腰麻组病人术后腰麻消退后疼痛反差相对较大所致。

针对以上结论，许教授认为研究设计不甚完善的原因如下：

研究设计未表明或统计是否手术医生对病患注射关节囊局麻浸润
设计未表明麻醉医生是否做过外周神经阻滞
设计未表明髋关节骨折病患是否有过往慢性疼痛史和用镇痛药史
设计未表明腰麻组病患在接受腰麻前，是否给与镇痛和镇静药

由于以上的未考虑因素，贸然认定腰麻病人术后的疼痛指数和镇痛药用量高于全麻组，结论有些牵强附会。

2022 年研究人员在 International anesthesia research society virtual 年会上发表了大数据分析全麻和椎管麻醉。他们发现术后30天全麻组病患的死亡率、心脏骤停和气管再插管率均高于椎管麻醉组。

李教授也介绍了另外几篇文章。2019 年，Dr. Stavros G. Memtsoudis 团队在他们的综述中分析了自 1946 年到 2018 年髋/膝关节成形术中选择椎管麻醉或全麻一共 94 个研究。结果显示，术后死亡率、肺肾并发症、深静脉血栓发生率、感染率等方面，髋、膝关节手术中选用椎管麻醉的结果均优于全麻组。

2020 年，Dr. Rebecca L Johnson 等发表了他们自 2005 到 2016 年对 18458 例关节成形术病患选择椎管麻醉或全麻所致结果的研究。研究发现麻醉的选择不同对术后并发症的发生无明显影响。但对虚弱病人和有原发疾病的老年患者而言，椎管麻醉所致的死亡率、伤口并发症或血肿发生率少于全麻组。他们认为椎管麻醉科改善这类病患的生存率。

Hip attack 2 trial 是一项多中心，随机对照试验。旨在确定急性心肌损伤患者髋部骨折的加速手术在减少 90 天的死亡率方面是否优于标准治疗。HHSC 的研究发现，加速手术 (6 小时）并没有减少死亡率或一系列主要并发症。与随机接受标准治疗的患者相比，随机接受加速手术的患者发生谵妄、尿路感染、中度至重 P a g e 64 | 75Vol. 9, No 6, 2022 度疼痛的风险较低，而且站立、活动和回家的速度更快。在因髋部骨折到医院就诊时 Troponin 升高显示心脏损伤的患者中，与标准手术时间相比，在6小时内进行手术降低了死亡风险。

于晖教授演讲时首先引用下文表述心肺超声在老年髋部手术患者围术期中的评估和应用，注意这类病患多有合并症存在。

于晖教授强调，他们诊治的病患年龄远远超过文章的病患年龄，多为 70-90岁骨折病患并合并多项基础疾病。大多髋关节骨折病患入院后48小时手术治疗以减少骨折导致的并发症发生。

他们术前做心肺超声可排除心包积液、填塞，PE，左室流出道梗阻；是否低血容量，心室功能不全或外周阻力降低等。另外于晖教授还示范关节手术放置骨水泥时动态 Echo 监测心室可见小颗粒骨水泥颗粒。应密切监测并即时治疗心衰，高血凝，肺高压和肺栓塞。

超声探头不同位置的放置可诊断肺部各区域的病理变化。

第四位是 New York 骨科特种外科医院的刘家滨教授。他主讲内容为跨关节置换术的神经阻滞镇痛的当前进展。

刘家滨教授引用 Dr. D-Yin Lin 等 2022 年发表的文章。他们回顾 17635 名病患髋关节骨折手术腰麻或全麻术后并发症，发现术后12个月病患死亡率两组无差异；同种手术的病患如接受腰麻和全麻其12个月死亡率危险性增加；但两组病患在ER和OR如接受外周神经阻滞则降低12个月和长期死亡率危险。刘教授认为麻醉医生应选择擅长的麻醉方法做髋关节骨折成形术，有时研究上统计学意义并不完全具有临床意义！

刘教授所在医院对于关节置换术多用以上方法镇痛，效果良好。他也介绍了其他研究人员的观测成果：

2018 年， Dr. Laura Girón-Arango 等用超声引导做 Peri-capsular Nerve Group block（PENG）以阻滞髋关节支的髂筋膜、闭孔和股神经。这种方法提供了髋关节骨折和术后的良好镇痛效果，安全并减少使用 Opioid 类药物。

2021 年，Dr. Julian Aliste 等采用随机试验比较了超声引导全髋关节置换术患者的囊周神经组阻滞和腹股沟筋膜上髂筋膜阻滞。结果显示囊周神经组阻滞不仅有良好镇痛效果，较之腹股沟上筋膜阻滞能更好地保留运动功能。

2021 年，Dr. G. Pascarella 等在这项单中心随机对照试验中，全髋关节置换术的患者接受了囊周神经组阻滞或不阻滞（对照组）。他们发现接受囊周神经组阻滞的患者的最大疼痛评分在所有时间点均显著低于对照组，此外，囊周神经组显示出阿片类药物消耗显著减少，较好的髋关节运动，较早可行走，并且接受囊周神经组阻滞的患者在全髋关节置换术后改善了术后功能恢复。

北京积水潭医院许莉教授压轴演讲：老年髋部骨折围术期 ERAS 流程：多学科共管模式的探索。

许莉教授介绍在 2015 年以前麻醉科医生仅在手术前其他检查完成后才访视病患并准备麻醉；2015年后，麻醉医生更早、更多地参与诊治病患，评估病情及做镇痛处理。骨折病患一入院，学科医生包括创伤骨科、老年科、麻醉科医生介入，其他必要的专科医生会诊等等。另外，多科医生微信群可即时相互了解病患的病情、需求、治疗和预后，使整个医生团队的工作更紧密和有效。

因为有一套非常细致周密的 ERAS 流程，麻醉评估过程与镇痛措施及时到位，病患可尽早在超声引导下做区域麻醉而行手术治疗。

由于 ERAS 的有效流程和医生群的密切合作，病患手术住院时间从 2012 年的10天缩短至 2017年的5天。目前，70%的髋关节骨折病患在入院后72小时手术，82.1%病患在48小时内手术，死亡率0.69%。2018 年，积水潭医院成立了老年骨科病房。病患平均年龄 80 岁，入住的老年骨折病患 98.3%进行了手术治疗，平均住院时间4天。出院后有专门的护理人员上门随访，随访率约 80% 。骨折手术的麻醉方法依病患情况有多种选择（见下表）。