李医生的脉诊学习——脉率、脉律

（作者按：此为个人脉诊的学习笔记，如有涉及飞龙脉法，一切以官方书籍或公布的信息为准。）

脉诊过程中首先能感受到的是脉搏的跳动，脉搏跳动的快慢就是脉率，而脉搏跳动的规整与否就是脉律。这是不用经过训练也能迅速掌握的。只需要细心去观察。

脉率（Rate）

脉法中运用呼吸定息来判断脉率的快慢，一息四到六至为常。比如“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”（《濒湖脉学·迟脉》），“一息三至”按平人（正常人）呼吸的频率18～20次每分中，迟脉的定义有一定的范围，约为54～60次/分属于迟脉的范畴，脉律规整。同理，“数脉息间常六至，阴微阳盛必狂烦”（《濒湖脉学·数脉》），数脉的定义也有一定的范围，约为108～120次/分。

数脉和迟脉不能简单地去对应寒热，需结合有力无力，脉律是否规整、波形等情况来看，比如，太师父李可老中医在其经验专辑中有载一案：（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑·内伤发热》）

工业局会计张淑兰，36岁，1983年7月，伤暑吐泻之后，日晡发热，入暮单烧不寐，子时渐减，寅时复常，如此循环往复半月不愈。口淡不思饮食，时时自汗不渴，舌淡少华，六脉细数而急，120次/分。数脉见证多主热盛或阴虚。今患伤暑吐泻之后，暑必伤气，津液暴脱，气血必属虚寒，则所见之数脉，当属“数则为劳，数则为虚，数则为寒”之变局。今拟桂枝汤甘温益阳，和营固卫，加人参、乌梅、生龙牡酸甘化阴，固摄元气。服法遵桂枝汤例，于下午2时前服之，谨避风寒厚味：

桂枝、白芍各22.5克，炙草16克，红参10克(另炖)，生龙牡粉各30克，乌梅30克，鲜生姜10大片(切)，枣12枚。

上药仅服1剂而愈。

从此案来看，数不独主热盛，如果脉诊未能精细，需要结合病机方不致误。若从此案上看，脉细为气、津耗伤，出现的脉数而急，非主热证，乃属虚寒之变局。因此脉诊是不同基本要素的组合，而非是简单的对应，这在我前面的文章已经说明，必须知晓医理，以脉证来知晓病机方能无碍。

在《当代中医脉诊》一书中，亦有对此的相关论述：

如中暑（Heat Strock）：其特点除了脉率增快，还有有次紧的空心全形溢脉（这个我们之后会学习到，此处只作分别的说明），沈-汉默脉诊体系对此的解读是暴晒或身体散热不良。

“热厥”（Heat Exhaustion）：此脉的特点是数脉合并软弱脉，合并的症状可能包括低血压、发冷、苍白及皮肤潮湿，甚则意识丧失；沈-汉默脉诊体系对此的解读是“气随津脱”，与李可老的病案脉证基本合拍。

因此，我们仅就先读出脉率，作为我们学习的开始，可以用每分钟脉的搏动作为记录。其余的脉质，我们会在之后的文章中不断学习。

在沈鹤峰医师的认识中，不同年龄段的静止时脉率有如下关系：

年龄

静止时脉率

0～4岁84～90/分

4～10岁78～84/分

10～15岁78～80/分

16～40岁72～78/分

40～50岁72/分

50+岁66～72/分

在沈-汉默的脉诊体系中，还有一个活动后与静止时脉率的对比，具体操作是：

1） 医者先诊患者一边，数出60秒内的脉博次数，记录为Beg（begin）；

2） 医者手不放开，让患者甩动另一侧胳膊10～15次；

3） 停下后迅速开始记录10秒内的脉博次数，并乘以6，记录为End；

4） 对比Beg与End的变化，若活动后较静止时脉率大于20次或以上，在沈-汉默脉诊体系中则认为是心血虚；若运动后较静止时脉率小于12次或以下，则认为是心气虚；若运动后较静止脉率不变或减少，则为心阳虚。

脉律（Rythem）

脉律是指脉搏的节律规整与否。

从我们的指下感觉来分，可分为有无歇止脉、脉搏速率有无改变，通过二者的不同组合，则为：

无歇止脉，脉搏速率恒定；

有歇止脉，止有定数，脉搏速率恒定；

有歇止脉，止无定数，脉搏速率恒定；

无歇止脉，脉搏速率不定；

有歇止脉，止有定数，脉搏速率不定；

有歇止脉，止无定数，脉搏速率不定

《伤寒论》中“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”，结合《濒湖脉学》的解释来看：

“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”（《濒湖脉学·结脉》），此处没有明确规定结脉的脉率范围，仅仅描述了“缓”，并“时一止”（脉率的不规整），描述结脉的“缓”又与”缓脉”不同，此处仅描述了脉率相对于促脉较为慢。

“动而中止不能还，复动因而作代看”（《濒湖脉学·代脉》），此处描述的代脉特点主要是脉率上，停歇的时间相对较长，故表现为“止不能还”。“ 来数中止，不能自还，因而复动”（《脉经》），此处来数中止，讲得是止有定数之意。

从中我们在回顾下李可老的《炙甘草汤方义》

纵观方义，必是为热病后期，阴血大伤立法。但阴损必及于阳，气为血帅，既亡之阴血难以骤生，未亡之气所当急固。故以炙甘草甘温补土为君，佐人参益气生津，桂枝（油桂尤佳）通阳，姜、枣和营为臣，如此大队滋阴之品方可发挥作用，犹恐大队阴药有碍阳气敷布，复加大剂米酒之温通为助。虽是滋阴主方，而仲圣护阳之意随处可见。识得此一层深意，则复脉汤之妙谛可得八九。阴损固宜补阴，但阴过盛则阳必衰，阳衰则生机顿灭。生死关头，勿忘救阳为急！因此，复脉汤证若见肢厥脉迟而结代频见，便是一丝残阳将灭，直须大剂破格方救阳。若已见亡阳端倪，则复脉汤中加生附子1枚为要！

复脉汤 伤寒，心动悸，脉结代。

主治心血亏虚，神明失养，邪少虚多，滋阴和阳。

炙甘草60g 红参30g(捣) 生地250g 桂枝尖45g 麦冬125g 东阿胶30g(化入) 麻仁60g 生姜45g(切) 大枣30枚(擘)

煮服法：加米酒1400ml，水1600ml，先煮八味取600ml（文火久煮！），去渣，内胶烊消尽，温服200ml，日三服。

三阴统于太阴，炙甘草为君，甘入脾，补中土，滋溉四旁，载药入心以充血脉，地、冬寒凉之气无以发陈蕃秀之气（春主升发，夏主蕃秀），故必以参、桂（似以油桂为宜）佐麦冬，以通脉散寒，姜、枣佐炙甘草以和营达邪，胶、麻佐地黄补血而真阴自复，心脉自通，结代动悸自除。

由此观之，结代之脉义所指更彰，复脉仍以滋阴护阳为要！

在沈-汉默的脉诊体系中，脉律的不稳定与心气相关，同时《当代中医脉诊》一书中也指出，影响心气的不单是心一脏而已。如我们同属少阴的肾，其含水火为一体，其坎中一点真阳同样会影响我们心之阳、心之气；又如“木生火”，厥阴风木对应的肝气也会影响心。故而从脉律中读出的心气不足更应探讨其病因。

沈-汉默体系中有论述这样一种情况：脉率一般很慢，但是中间有一段时期会变快，这是心气不宁所致，多为受惊影响，一般此时可以结合左寸口脉的扁平（孟河与其分支沈-汉默脉诊体系的寸口脉位比较特殊，我们之后会学习到）来推测是否早年受惊，笔者脉诊中曾遇到这种情况，经询问正是汉默医生书中所说的难产所致，因而患者会觉脉诊之神奇。

简单而言，我们首先学习脉诊仍是以观察为主，把几个基本的要素先明晰了，我们再结合医理进行解读，这可能是一个漫长的过程，而中医，也是一辈子也学不完的。