协和经验 | 克罗恩病的鉴别诊断

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上期提到临床上诊断克罗恩病比较困难，因为需与之进行鉴别诊断的疾病很多，尤其是肠结核，今天我们就来逐一分析。

与肠结核的鉴别

克罗恩病（CD）与肠结核（ITB）鉴别需要注意有几个重要的点，例如评估肺部CT是否存在肺部结核的一些特征、进行结核菌素皮试、γ干扰素释放试验等检查，内镜下的特点也有助于两者的区分，组织病理学也会有相应的特点。当二者鉴别不清时，要进行诊断性的抗结核治疗。

下面两个图为典型肠结核的内镜表现病例

△ 1. 环腔分布的溃疡，溃疡周围有结节样隆起

△ 2. 四联标准诊断性抗结核治疗3个月后复查肠镜，溃疡完全愈合，因此该患者确诊肠结核。

ITB vs CD的几个重要鉴别点

与白塞病的鉴别

白塞病（Behcet’s Disease，BD）也可以累及回盲部。它是一种系统性血管炎，口腔和外阴溃疡对于诊断该病有很高的特异性，同时白塞病是多系统受累的疾病，内镜下特点是边缘清楚的孤立性溃疡，病理学特点是可以看到小血管炎。

消化道白塞的特点：

• 全GI受累：回盲部、食管为主

• 腹痛较突出、易合并出血、瘘管

• 结肠镜：回盲部孤立、圆形、边界清楚的溃疡

与淋巴瘤的鉴别

淋巴瘤患者往往存在全身症状，比如发热、淋巴结肿大，淋巴瘤内镜下的表现千变万化，诊断依赖于病理，有时一次病理并不足以诊断，需要两次、三次甚至更多次的病理来诊断淋巴瘤。

特点：

• 消化道是NHL（非霍奇金淋巴瘤）结外受累的部位（20%）

• 占消化道恶性肿瘤的1-4%

• 原发性消化道淋巴瘤少见，多为继发

下图为消化道T细胞淋巴瘤的内镜表现

与非甾体抗炎药肠病的鉴别

非甾体抗炎药肠病（NSAIDs肠病）也可以表现为回盲部溃疡。

特点：

• 通常无症状

• 近端小肠病变更多见，也可累及回肠、右半结肠（回盲瓣）

• 常多发

• 反复溃疡可形成膈膜样狭窄

• 停药 6-8周复查肠镜多可恢复

与隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎的鉴别

隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（Cryptogenetic Multifocal Ulcerous Stenosing Enteritis ，CMUSE)的诊断标准（by T. Yao ）如下：

1. 持续消化道隐性失血

2. 多种检查手段提示存在小肠病变

2.1 环行/斜行分布溃疡

2.2 溃疡与周边黏膜界限清楚

2.3 形状呈地图样或线性2.4 多发且相距常<4cm

2.4 溃疡未达固有肌层

2.5 溃疡瘢痕

与感染性肠炎的鉴别

（1）空肠弯曲菌感染（Campylobacter jejuni)

特点：

• 假性阑尾炎：出现腹泻前，临床表现类似急性阑尾炎

• 自近端向远端发展：空肠、回肠、盲肠、结肠

（2）耶尔森菌肠炎（Yersinia enterocolitica)

特点：

• 流行病史：进食生／半生猪肉

• 假性阑尾炎表现：发热、右下腹痛、腹泻

• 其他：咽痛、反应性关节炎、结节红斑

• 平均病程：12-22天

• 诊断依赖于培养

与溃疡性结肠炎的鉴别

克罗恩病还需与部分溃疡性结肠炎相鉴别，临床症状（黏液脓血便、里急后重）、内镜下特点（连续、对称性病变）、组织病理学（隐窝脓肿）都有助于二者的鉴别。

最后，用一张图再来复习一下克罗恩病的诊断。

(文字整理|中国医学论坛报 刘莉丽）

讲者介绍

李玥，医学博士，北京协和医院消化内科副主任医师，副教授。

2002年毕业于中国协和医科大学临床医学专业（八年制），获医学博士学位。

中华医学会消化分会炎症性肠病学组青年学者俱乐部成员，北京消化学会青年学组成员，北京消化学会肠病学组成员，亚洲炎症性肠病组织临床研究委员会成员。《中华消化杂志》通讯编委、《中华炎症性肠病杂志》编委。