国家开展重拳打击骗保，医保局已暂停医保定点医院上万家

截至今年6月，全国医保部门共检查定点医药机构36.6万家，检查发现并处理违规定点医药机构5.7万家，其中暂停医保服务1.1万家，解除定点协议1900余家，检查发现参保人员违规并处理1万余人，其中约谈4000余人，暂停医保卡结算3200余人，发现经办机构违规例数400多例，约谈经办机构工作人员180余人。截至目前，共追回医保基金及违约金共13.5亿元，处行政罚款1.4亿元……面对医保基金“跑冒滴漏”，一场医保基金保卫战正在全面打响。

欺诈骗保形势严峻

医保基金是参保人员的“救命钱”。然而，近年来医院个人欺诈骗保频发，花样百出：医疗保险定点医院超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院、伪造或提供虚假就诊资料……

今年9月，按照国家医保局医疗保障基金监管工作的安排，各省级医保部门开始对打击欺诈骗保专项治理进行抽查复查。

湖南省通报骗保

湖南省医保局通报4起欺诈骗保典型案例。数据显示，湖南省共实地核查协议医药机构25736家，暂停医保服务380家，解除服务协议54家，追回基金损失13732.52万元。而前不久，武汉市医保局在公布一批欺诈骗保典型案例，2019上半年共追回医保基金6277万元。仅上述“一省一市”，就有超2亿元医保基金流失，数字背后暴露出骗保问题触目惊心。医疗机构、定点零售药店和参保人员，是欺诈骗保者的三类主要群体。

辽宁省通报骗保

在辽宁，当地医保部门发现，抚顺市慈济医院去年通过免费CT诱导患者低标准住院、过度医疗等方式骗取医保基金57.75万元。当地医保部门追回医保基金57.75万元，罚款231万元，解除医保服务协议，同时这家医院3年内不得申请医保定点。

个人骗保查处

去年6月15日至24日，江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某，协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。当地医保部门依据当地对定点医药机构、医师医保处方权、参保人员的管理和处理办法，追回医保基金2.54万元，取消孙某医保处方资格，对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健部门处理，将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某等4人移送公安机关核查。

打击骗保是场持久战

8月12日，国务院办公厅发布《全国深化“放管服”改革优化营商环境电视电话会议重点任务分工方案的通知》，强调要开展打击欺诈骗保专项治理活动，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖，公开曝光欺诈骗保典型案例。

不难看出，文件发出以后，打击欺诈骗保的力度将再度加强，“高压态势”也将持续。除了监管力度持续增强，在监管手段上，医保监管部门也在不断创新，寻求更智慧、高效的监管。

医保智能监控示范点的侧重点是，针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。

今年以来，随着地市县级医保部门组建完毕，国家医保局基金监管司司长黄华波表示，基金监管工作将由遭遇战转入阵地战和持久战。

为鼓励公众、定点医药单位的内部人士参与到医保基金的监管中，国家医保局发文对举报欺诈骗取医疗保障基金行为予以奖励。除了鼓励举报，部分地区还采用“社会基金监管检查员”制度，作为第三方社会监督力量，参与医保基金监管。

作者：李丹青，来源：工人日报