文登“医保+商保”打造全省首个驻院医保稽查工作站

您好，您能再详细描述下摔伤时的情形和前后经过吗？

阿姨，您的邻居是不是前两天从平屋上摔了下来？

老师，这就是砸伤孩子的球门吗？

……

连日来，文登区医保局驻山东文登整骨医院医保稽查工作站的工作人员每天都开足了马力，询问，走访，比对、调取监控，一直奔走在病房、事发现场的取证最前线，对受到意外伤害入院的参保人员进行情况核实，不放过任何蛛丝马迹，不轻而易举做出决定，最大限度地确保医保基金“不受伤”，为医保基金支出设立第一道“防火墙”。这个医保稽查工作站是文登区医保局首开先河，与中国人民财产保险股份有限公司威海分公司合作，通过“医保+商保”模式设立的全省首个驻院医保稽查工作站，这也是继文登区医保局深化放管服改革，延伸服务末梢，释放全新活力，在威海市中心医院设立首个医保工作站之后，设立的第二个医保工作站。

将医保稽查工作站前置到医院能够第一时间了解到当事人的相关情况，到病房核实取证也相对节省人力物力，并且工作站还可以充分利用商保公司完善的网络布局和高素质的从业素养，让问题案件真相可以在最短的时间水落石出，进而最大程度地保障医保基金安全。文登区医保局党组副书记、副局长王辉如是说，根据历年医保统计数据显示，山东文登整骨医院每年的意外伤害患者能够占到全区意外伤害患者总数的六成以上，因此我们选择山东文登整骨医院设立首个意外伤害驻院医保稽查工作站。

入院排查“一个都不能少”12月3日，记者来到山东文登整骨医院的病房大楼，偌大的一楼大厅，左手边的医保中心和医保稽查工作站格外显眼，医保窗口前不时就有患者家属前来询问和办理相关手续，工作人员不厌其烦地指导他们如实填写住院审核申请表并告知欺诈骗保的相关后果。申请表上会详细记录患者的各类信息，发生意外伤害的地点、原因、经过描述得尤为详尽，工作人员总会反复跟问核对。

因为意外伤害的医保报销对打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残、交通肇事等不合规定的医疗费用是不能报销的，为了能够享受医疗保险报销待遇，不合规意外伤害报销案件大都是由当事人主观隐瞒事实真相引起的，因此判定是否合规是医保稽查的首要任务。

一直以来，山东文登整骨医院就对意外伤害审核严格把关，高度重视医保稽查工作。医院医保办主任张静说，他们充分发挥全院联动模式，建立完善意外伤害审核沟通机制，从患者入院到出院整个住院过程中全程监控，包括办理出入院手续、治疗护理过程，病案质控过程等整个过程都是医保审核过程，医生护士发现可疑之处会及时告知医保稽查工作站工作人员，第一时间稽查。

打开意外伤害登记表，里面详细记录着患者的就诊科室、住院号、医生的诊断和简单的受伤经过，以此初步辨别受伤原因真伪，这也是医保稽查工作站拿到的第一手资料，医保工作站工作人员张玮玮介绍，医院每天收治的意外伤害患者很多，少则二三十个，多则几十上百个，他们和医院医保办工作人员会根据意外伤害登记的情况筛查容易出现问题的伤害原因，有 针对性地进行重点排查，故意混淆视听捏造事实的基本上都是这些被提前筛查出来的。

“走，咱们去病房。”下午2时许，医保稽查工作站和医院医保办工作人员兵分两路，对刚刚入院的患者进行地毯式摸排，按图索骥，对每个入院患者逐一身份认证和致伤原因确认，记者看到工作人员手里的稽查通知表上详细记录着现场询问和登记情况的吻合情况。张玮玮说，患者入院大部分都是家属代为描述发生非第三方责任的意外伤害情形，只有走到病床前和当事人再次求证，才能基本确定相关情况，描述一致基本可以确定相关情况属实，描述不一致就会列入重点稽查名单进行重点稽查，因此到病房求证这个环节要确保一个都不能少。

蛛丝马迹“一个都不能放过”大叔，这里就是您当时出车祸的现场吗？摩托车上的这个裂痕就是当时摔的吗？因为对入院治疗的李先生自己骑车摔伤存在疑问，张玮玮和丛培开联系李先生一起来到事发地点，还原当时现场情况，经过调取监控、现场走访和目击证人描述，李先生确实是自己骑车摔伤，不存在第三方责任，医保应该予以报销。

老师，这个足球门架没有任何固定装置，轻易就能推动，现场监控可以看到事发当时另外一名同学推倒了门架将孩子砸伤，孩子受伤应由学校和推倒门架的同学承担，按照相关规定医保不予报销。

确定是否属于医保报销范畴，是否存在欺诈骗保情况是医保稽查的根本职责，这就要求我们工作人员都要练就一双不放过任何蛛丝马迹的火眼金睛。丛培开说，我们发现疑似有第三方责任的意外伤害案件都会赶到现场多方求证，有时候一到现场真相马上就能呈现，有时候就没那么简单，需要多方走访询问查验才能发现真相，只要感觉有问题我们就会千方百计找线索，直到有充足的证据确定才能下结论，毕竟一边关乎参保人员的权益，一边关乎医保基金的安全，真的感觉担子挺重，责任也很大。

你看这个患者说是在韩国旅游时摘柿子摔下来，我总感觉不大对劲，咱们得重点看看。这个给别人干活，摔伤了是不是应该找雇主承担责任，咱得去现场了解下情况。这个患者下班回家摔伤了，是不是算工伤，咱去现场详细了解下。看过最新的意外伤害登记表，医保稽查工作站的工作人员又筛选出了几起疑似第三方责任的案件，准备现场求证。

欺诈骗保“一个都不能有”一些疑似有第三者责任的案件我们可以着重调查求证，而最为头疼的就是一些很难辨别是否有第三者责任的案件，诸如手被割，脚被砸，高处摔下等简单案情就很难取证，也极难核对。丛培开说，对这些案件我们大多通过侧面了解，抽样调查，事后回访等多种途径进行确定。

张先生因手被刀割伤入院治疗，当时说出的原因是自己在剖鱼的时候不小心割伤，初步核实后医保予以报销，在医保稽查工作站工作人员对其进行回访时发现，他是在工作中受伤，还四处扬言医保很容易骗，几句话就糊弄过去了，对此医保局认定其情形不属于医保报销范畴，勒令其退还报销的各类医保费用。

无独有偶，刘先生自称从平房上掉落摔伤入院治疗，抽样调查时进村走访发现，他是在上班的时候从车上掉落摔伤，应该属于工伤范畴，但是他却一直不予承认，前后询问描述情况均自相矛盾，医保稽查工作站正积极取证，论证是否属于欺诈骗保。

事先预警、事中调查、事后回访。驻医院医保稽查工作站在确认意外伤害是否存在第三方责任方面确定了这样的三步工作法，最大限度地杜绝欺诈骗保情况发生，稽查工作中发现涉及威海其他区市的不合规案件也通过相应渠道反馈当地医保局，为他们提供第一手参考，进而保障医保基金安全。

驻医院医保稽查工作站试运行一个多周以来，共对180起案件进行稽查，其中不合规案件7起（有2起尚未出院），未报销医疗费用211780.83元（不含未出院的2起），为杜绝医保基金流失筑起了一道坚实的防火墙。

12月1日，《威海市医疗保障信用评价管理办法（试行）》正式实施，这标志着威海市医保信用管理工作正式纳入社会信用体系。其中明确标明参保人员是否遵守医保相关政策规定，也被纳入信用分级评价标准，参保人员只设黑名单，不列红名单。对涉及医疗保险基金犯罪受到刑事处罚或连续两年得分不足60分的严重失信机构（人群），列入“黑名单”。

文登区医保局局长牛志宁说，根据文登区委马上要有新变化、年底要有大变化的要求，我们结合放管服改革和社会信用体系建设，经过深入一线充分调研和经办流程再造，在医院设立驻院医保工作站，把服务触角延伸到基层一线，带着感情为基层和群众办实事，提高群众获得感、幸福感，为基金安全保驾护航。下一步，我们还将根据现有工作站运行和实际情况设立医保工作站，推动文登医保工作实现新变化、大变化。

齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 李伟

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