<会议纪要>创伤骨科ERAS理念及实践推广项目线上系列活动之—优化镇痛

时间：2010年3月26日讲者：李庭教授、周雁教授、彭贵凌总护士长主持人：李庭教授

在新冠肺炎疫情的特殊时期，北京积水潭医院 “精E求精”创伤骨科ERAS理念及实践推广线上系列活动之—优化镇痛于2020年3月26日下午四点以线上交流的形式进行。本次线上学习活动得到了全国骨科同道的积极参与，共计有800多人参加了此次线上学习。

开场篇

本次直播由北京积水潭医院创伤骨科李庭主任医师主持。他首先为大家介绍了ERAS实践推广项目，特别分享了在创伤骨科推行ERAS的一些心得体会和所取得的成果。接下来，李庭主任介绍了参与本次线上活动授课的三位专家，北京积水潭医院创伤骨科李庭教授（《ERAS在创伤骨科实践中的几个问题》）、麻醉科周雁教授（《骨科手术的多模式镇痛》）和创伤骨科彭贵凌总护士长（《ERAS引领下的骨科疼痛管理》）

讲授内容

01 ERAS在创伤骨科实践中的几个问题

首先为大家带来专业分享的是北京积水潭医院主任医师、创伤骨科主任助理、白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会秘书长李庭教授，他从临床医生的视角探讨了ERAS在创伤骨科中的应用。他以生动幽默的语言从ERAS是什么、ERAS要做什么、创伤骨科做ERAS的特点、如何落地、团队组成、在创伤骨科ERAS实施过程中如何进步及如何评价ERAS效果等方面跟大家分享了北京积水潭医院创伤骨科在做ERAS过程中的经验、体会。

李庭教授指出，早在1997年丹麦Henrik教授就提出了ERAS的概念，是采用有循证医学证据的围术期一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。李庭教授结合积水潭医院创伤骨科推行ERAS的过程细节阐述了他对ERAS的理解。他提出，ERAS不仅仅是关注患者术后快速康复，而要从入院宣教开始，贯穿患者就医的整个过程，包括术前、术中、术后的各个环节，同时还包括患者的生理和心理方面，但是，李庭教授也提醒我们，ERAS并不是把“快”放在第一位，而是要在优化围术期的一系列措施的前提下把“手术的安全和疗效”放在第一位。ERAS实施的四个关键要素包括改变传统观念、革新医疗技术、优化围术期方案、扩大资源有效利用。其中，在ERAS实施中最难的就是传统观念的改变。李庭教授以一个匈牙利医生致力于降低产褥感染率但却不被同行理解的故事形象说明了传统和常规在人们心中的根深蒂固以及想要打破传统观点的艰难。同时，他强调，医疗水平、技术、保障的提高，允许我们做减法，但前提是一定要把患者安全放在第一位。接下来，李庭教授分享了ERAS在中国骨科领域的迅猛发展所取得的成就，包括全国各地巡讲、ERAS示范病房授牌以及多个共识指南的陆续发布。

李庭教授指出，对于创伤骨科患者来说，疼痛是患者围术期存在的最重要的问题，因此，创伤骨科ERAS最初是从疼痛管理开始的，真正落实镇痛措施的最初其实主要是麻醉医生和护士。疼痛管理的实施标志着ERAS正式在创伤骨科落地，我们通过逐步创建ERAS示范病房和做一些ERAS的临床研究，总结发表文章、发布共识，用循证证据引领导ERAS的推进，真正让患者受益。有了丰富的ERAS经验，接着成立了学术团体，全国巡讲，将ERAS理念传播给每一位骨科人。谈到ERAS的团队组成，李庭教授指出，ERAS的推进不是骨科医生一个人能够完成的，首先包括护士，其他还包括理疗师、麻醉师和医生，他以马斯洛的需要层次论形象向大家说明了护士在ERAS团队中的重要性。

接着，李庭教授向大家展示了北京积水潭医院创伤骨科所做的ERAS系列研究，如老年髋部骨折-扬帆计划，创伤骨科引流管的放置和围术期饮食管理。饮食管理是ERAS中最难实施的。他以饮食管理为例向大家分享了创伤骨科在围术期禁饮食方面所做的研究和取得的成果。

最后，李庭教授向大家介绍了北京积水潭医院创建的、参与医院多达113家的ERAS大数据平台，以及产出了多项多中心的研究成果，推出了不同骨折的临床路径的系列共识。对于如何评价ERAS效果，李庭教授希望创伤骨科同道们带着这个问题共同思考，一起在创伤骨科ERAS的推进中共同进步。02

02骨科手术的多模式镇痛

在ERAS推进过程中，离不开麻醉医生的支持，北京积水潭医院麻醉科主任医师、北京医学会疼痛学分会委员、白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会委员周雁教授为大家讲解了麻醉医生在创伤骨科患者镇痛方面所做的工作。

周雁教授首先指出，疼痛对于患者来说是一种不愉快的体验，镇痛工作是围术期很重要的一部分。对于骨科患者来说，疼痛是术后延迟出院的第一因素。疼痛对患者有很多危害，其中最重要的是疼痛会导致机体发生强烈的应激反应，包括内分泌激活、新陈代谢改变、炎症介质激活和免疫抑制。

周雁教授向大家讲述了术后急性疼痛的发生机制，以及如何从疼痛发生机制的各个环节来进行有效镇痛。她强调，术后组织损伤导致释放炎性介质是疼痛产生的第一个环节，对于骨科医生，手术精准操作非常重要，不能一味求快，而是要最大限度减轻术后组织损伤。周雁教授接着讲述了作用于疼痛发生的第二个环节-抑制炎症介质释放的两种药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）的作用机制及单独应用和联合应用时的剂量。她还介绍了糖皮质激素（GCS）用于防治术后恶心、呕吐的规范用药。接下来，周雁教授向大家讲述了阻断术后疼痛发生的第三个环节来阻断伤害性刺激的传导，即局部麻醉药的应用。阻断术后疼痛发生的第四个环节，即阿片类药物的应用。她向大家详细讲述了阿片类药物的分类及应用原则。她继续强调，由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应均为剂量依赖和受体依赖，故应提倡多模式镇痛。

周雁教授指出，围术期镇痛不仅仅指手术后镇痛，要贯穿患者围术期，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生；注重预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围术期的有效镇痛手段；另外，提倡多模式镇痛，即镇痛方法的联合应用，包括区域阻滞、局部麻醉药切口浸润和全身性镇痛药的应用。其中，她谈到了区域阻滞镇痛对于术后功能康复需求高的手术的应用价值。

周雁教授特别强调，有效的术后镇痛应由团队完成，尤其是护士，是术后疼痛的管理者，在保证良好的疼痛管理中发挥重要作用。

最后，周雁教授跟大家分享了日间手术的术后疼痛管理，涉及到四个方面：尽量选用微创术式；尽量应用局麻药切口浸润；避免使用长效阿片类药物；出院带药量要足。03

03ERAS引领下的骨科疼痛管理

在ERAS实施整个过程中，在ERAS团队中，护士发挥着非常重要的基石作用。创伤骨科彭贵凌总护士长跟大家分享了护理团队在疼痛管理中的经验。彭护士长首先强调了疼痛对于创伤骨科患者的影响。她指出，疼痛永远是创伤骨科患者的第一位的主诉，对于创伤骨科患者来说，静息时都会存在疼痛，更不用说功能康复了。因此，疼痛管理是永远的话题。充分镇痛是ERAS成功的关键。在ERAS的实施中，护理在其中起到很关键的作用，积水潭医院创伤骨科是最早做疼痛管理和创建“无痛病房”的。她谈到，以护士为主导的疼痛管理，是护士的角色所赋予的，因为护士是患者的主要评估者，是镇痛措施的具体落实者，是疼痛管理团队的协作者，是患者及家属的教育者和指导者。在骨科疼痛管理目标中，彭护士长强调，评价患者心情指数是非常重要的管理目标之一，即达到患者最佳的躯体和心理、生理功能、最高的患者满意度。但是彭护士长也指出，在做疼痛管理的过程中，发现患者对疼痛的知识了解很少，对镇痛药的应用存在误区，担心用药副作用等等，因此护士为主导的疼痛管理首先要改变患者对疼痛认识的误区，强化患者“有了疼痛一定要告诉护士”的认知，规范疼痛教育流程，以护士讲解、患者之间的交流、健康教育小册子等方式进行进行疼痛教育；在规范宣教内容方面，彭护士长强调，护士一定要注意根据患者入院时疼痛程度和接受程度来适当调整首次疼痛宣教内容。在规范评估流程方面，彭护士长指出，要定时评估和实时评估，并将评估结果记录于疼痛评估单上，根据疼痛评分采取相应镇痛措施，她向大家展示了积水潭医院创伤骨科疼痛评估单，对评估单及评分标准的设计进行了一一解释说明。

彭护士长带领北京积水潭医院创伤骨科在全国范围内最早实施疼痛管理并创建“无痛病房”，疼痛管理已经进入常态化，且每年召开全国疼痛管理培训班，并在全国范围内巡讲。她跟大家分享了疼痛管理的成功经验，谈到，之所以护士为主导的疼痛管理能够成功实施，是因为护士在疼痛的用药规范、药理知识、不良反应等方面接受了很多专业知识的培训，护士掌握的疼痛知识达到了专业化水平，因而护士能够得到骨科医生的认可和支持，在患者疼痛规范化管理中起到关键作用。

最后，彭护士长指出，无论是疼痛管理，还是“无痛病房”，不仅仅是口号，实际上是一种理念，我们要做的就是如何把这种理念运用到工作中。

三个专题讲课结束后，李庭教授收集了线上会议中观众的提问，选取了观众普遍关心的问题：老年患者的疼痛管理和ERAS实施过程中护士如何与医生配合的问题分别请周雁教授和彭护士长给予了实时解答，大家都表示收获颇丰，干货满满，期待有更多线上学习交流的活动。

文、图/梁小芹、张 宁