创伤骨科ERAS示范病房线上系列课程之——创伤骨科ERAS与麻醉专题

时 间：2020年8月5日

主讲人：王庚教授、周雁教授、郑少强教授、陶岩教授

主持人：李庭 教授

当前新型冠状病毒肺炎病情尚未得到完全控制，一定程度地限制了创伤骨科学术活动的正常开展。为响应减少聚集的防疫措施，加强全国创伤骨科医生的学习和交流，北京积水潭医院联合《中华骨与关节外科杂志》，依托“白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会”和“国家卫生健康委加速康复外科专家委员会”开展的“ ‘精E求精’创伤骨科ERAS示范病房线上系列课程之——创伤骨科ERAS与麻醉专题”于2020年8月5日晚如期举办。

麻醉科对创伤骨科ERAS的实施是非常重要合作伙伴和推动者，在整个围手术期都扮演着重要的角色。ERAS理念下，麻醉医生除了“打麻醉”，还要尝试对围手术期多个环节进行优化，如：镇痛、术前评估、容量的管理、体温管理，等等。

今晚19点整，北京积水潭医院麻醉科王庚教授、周雁教授、郑少强教授、陶岩教授等在线上直播讲授了《创伤患者ERAS与目标导向容量管理讨论》、《ERAS实施中麻醉医师的角色与作用》、《围术期体温管理-易忽视的ERAS重要环节》以及《肘关节僵硬的麻醉与镇痛-来自积水潭的经验》等内容。活动由北京积水潭医院创伤骨科李庭教授主持。

讲座伊始，北京积水潭医院李庭教授为大家介绍了各位讲课嘉宾，随后由嘉宾和大家分享相关的讲课内容。

一、创伤患者ERAS与目标导向容量管理讨论

讲座第一部分内容由北京积水潭医院麻醉科王庚教授讲解。王教授首先指出面对一个患者，容量管理有几项选择：输不输（输）、输什么（根据检测结果）、输多少（目标导向）、怎么输（时机、途径）。随后指出，容量管理的目标为安全、有效，要避免过多或过少的同时，保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，这是保证术中安全、促进术后康复的关键。有研究表明低血压与死亡率相关，所以应保证血压宁高勿低，并根据各种指标选择输入不同类型的液体，进一步维持有效循环容量、保证组织器官氧供、维持内环境稳定、维持凝血功能正常。时机的选择方面，创伤后/术前就要开始，术前术中术后全程干预，通过口服/输液等方式，结合患者的主客观指标判断容量管理的终点。

王教授随后指出了容量管理的一些常见问题，如术前禁食阶段延长、不加选择的肠道准备、围术期接受大量含盐液体等。最后王教授提到，作为一名医生，应全面考虑患者、手术、麻醉等因素，全程考虑术前中后，给予个体化的治疗方案并及时根据指标进行调整。

二、ERAS实施中麻醉医师的角色与作用

讲座第二部分内容由北京积水潭医院麻醉科周雁教授讲解。周教授首先介绍了ERAS实施中麻醉医师的角色，ERAS作为一个新方式，相比传统围术期护理可以使患者术后恢复更快，是一个体现团队精神的方式，其中对于麻醉医生，优化术前并发症、降低病人围术期风险、减少术后恶心促进肠道恢复、缓解术后疼痛、个体化液体疗法、减少血栓栓塞感染等并发症，贯穿了术前、术中、术后的整个流程。

在术前评估准备方面，要完善术前检查、优化术前用药、调整患者术前身体状态、术前禁食水与营养支持。术中方面，周教授简单介绍了麻醉方式的选择（局部麻醉和区域麻醉、联合麻醉）、术中液体治疗、体温监测、镇痛的选择（预防性镇痛、多模式镇痛等）、恶心呕吐的防治等多方面。随后结合以上几方面，周教授介绍了ERAS在麻醉科的各种应用，如麻醉评估门诊等方面，可以看出ERAS已经深入到我们科室中的很多方面。

最后，周教授总结到，ERAS的趋势是势不可挡的，需要团队合作去共同完成，对于医患双方更是共赢的。

三、围术期体温管理-易忽视的ERAS重要环节

讲座第三部分内容由北京积水潭医院郑少强教授讲解。郑教授首先结合目前常常发生在手术室的场景，指出体温管理是容易忽视的ERAS重要环节。郑教授随后介绍了低体温的定义（机体核心体温低于36℃）与危害（切口感染、心血管不良事件、凝血功能下降、麻醉苏醒时间延长、住院时间延长等）。接下来，郑教授讲解了人体的体温调节机制，在全身/区域阻滞麻醉状态下体温调节受到一定程度影响。为了有助于大家理解，郑教授结合体温变化曲线的三相讲解了人体核心体温的变化规律，也介绍了围术期低体温的影响因素（患者因素、手术因素、麻醉因素）。

最后，郑教授对于围术期体温的管理，指出要注意术前勤测体温，术中连续监测体温（建议压力暖风毯），术后也应连续监测体温。

四、肘关节僵硬的麻醉与镇痛-来自积水潭的经验

讲座第四部分内容由北京积水潭医院陶岩教授讲解。陶教授首先简单带领大家回顾了肘关节僵硬的定义、病因与治疗方式。随后，结合肘关节松解最常用的内外侧联合切口，现有麻醉镇痛方式为臂丛神经阻滞，陶教授从解剖层面讲解了上肢的神经支配，进一步指出，对于臂丛神经阻滞的入路选择，需要结合患者因素、手术因素、麻醉操作者因素，多采用锁骨下或者腋路+肋间臂神经或者肌间沟+腋路，必要时可能要复合全身麻醉。现有术后镇痛方式为臂丛神经连续置管镇痛或者静脉+口服药镇痛。

在ERAS理念下优化，运用单次臂丛神经阻滞可以同时满足手术麻醉和术后康复镇痛的需要，随后陶教授结合具体的病例指出，ERAS优化后患者的主动锻炼仍有保证。优化后的镇痛方式要达到以下目的：术后第一天可耐受疼痛下的主动运动康复、减少常规麻醉镇痛方式的不良反应、相对舒适化麻醉和术后早期康复、使患者建立主动康复锻炼的信心、减少患者费用等。

在讨论环节，由积水潭医院的李庭教授总结观众的问题，王庚教授、周雁教授、郑少强教授、陶岩教授等就“术前禁饮食时长对于术中容量管理的影响”、“术前在病房中体温的监测”、“帮助骨科医生与麻醉科医生在ERAS方面交流配合的建议”、“阿司匹林与氯吡格雷在术前停用相关考虑”等方面进行了详尽的讨论，使具体细节等内容更加饱满，各位观众也收获了更多。

最后李庭教授邀请王庚教授对本次交流活动进行了总结。王教授提到ERAS开展以来，在吴新宝教授等人的带领下，各学科领域的同道在磨合中探索，不仅提供了一些建议与专家共识，更梳理了一套更合适的流程，最大的受益者应该是患者，我们医生也在过程中收获了知识与满足感。

此次网络直播学术活动是线上查房讲课后的第二十一次线上学术活动，也是精E求精-白求恩·创伤骨科公益行暨创伤骨科ERAS示范病房线上系列课程的第四场。此种形式开创了特殊环境下开展学术交流的新形式，也获得了广泛的好评，通过主讲人声情并茂的讲授形式，对于创伤骨科ERAS与麻醉等相关内容的认识也更加深刻。同时，我们将针对此次直播中出现的问题，继续总结经验，并加以改善，并在特殊时期将此活动形式常态化开展。下一期网络直播的具体时间和内容预告敬请关注“加速康复沙龙”和“积水潭创伤”公众号。

文、图： 谭哲伦 、张宁

加速康复沙龙