方剂学 50讲

固涩剂前面讨论到第三节，涩肠固脱。

第四节　涩精止遗

适用病证

肾虚失固→　精关不固、遗精滑泄、膀胱失约、尿频遗尿。

病位以肾为中心，包括精关不固、膀胱失约两个方面，都直接受肾气的主司。我们选用的方是以桑膘蛸散，二类方为代表。

桑螵蛸散 二类方 《本草衍义》

主治分析

心肾两虚，心肾不交证。

心肾两虚

心肾不交肾之精气不足膀胱失约→小便频数，尿如米泔，或遗尿。

精失封藏→遗精。

精不养神

↑ ↓

神不驭精

心之神气虚弱心神恍惚，健忘，舌淡苔白，脉细弱

桑螵蛸散，从它主治症候的病机来看，是心肾两虚。肾之精气不足是个本，涉及到心肾不交，心肾两虚，在肾反映精气不足，肾精不足以后肾气的化生必然受影响，肾气虚可以膀胱失约，肾气司关门开合，所以产生小便频数，膀胱气化不利，清浊可以不分，尿如米泔，膀胱失约可以遗尿。 肾气不足，对肾精失去封藏，也可以遗精、滑泄。

心的方面，主要反映心气的虚弱，主证里心神恍惚，健忘，这也是一种心气不足的表现。心肾两者是水火之脏，正常情况下，水火应当既济，心肾相交。具体反应在心神要控制肾精，神要驭精，肾精又是心神保持正常的物质基础。精要养神，现在心肾两虚，心肾不交，两者相互的一种滋生促进控制作用，就平衡打破，精不养神，神不驭精，这样一种相互恶性循环的机制。

越是这种遗精、遗尿的发生，本身也使心神的气更加虚弱。心的神气虚弱，更不能控制下元的肾精，古人说，“心动则神摇，神摇则精泄”。说明心神、肾精之间的一个正常连系。这种连系打破了，就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。

治法：调补心肾，涩精止遗。既要分别的针对心神、肾精的治疗，同时要恢复它交通心肾。恢复两者的正常协调平衡。

方解

君桑螵蛸补肾止遗

臣龙骨涩精止遗，收摄肾精心气

龟甲涩精止遗，滋阴补肾，收涩潜阳

佐人参补五脏安神定志

茯苓安神

当归

使菖蒲交通心肾

远志

桑螵蛸是君药，是补肾固肾止遗的常用药。桑螵蛸、龙骨、龟甲相配，君臣相配，构成一个常用的涩精止遗，龙骨擅长于收摄，它既能收摄肾精，也能收摄心气，龟甲能滋阴补肾，也有收涩潜阳的作用。用人参、茯苓、当归，人参补五脏，擅长于安神定志。茯苓也有安神的作用。在这方里，如果不是用于像清浊不分，用于涩精这一类，可以用茯神。当归呢，配合人参益气养血补虚。菖蒲远志这一组是中医常用来交通心肾，常用的组合。

这样一个桑螵蛸散的结构，它是以收涩为主，结合了调补心肾，这是临床治疗遗精、遗尿的常用方。

桑螵蛸？

运用

辨证要点

尿频或遗尿，遗精，心神恍惚，舌淡苔白，脉细弱。

主治是尿频，或遗尿、遗精。用这方，它伴随一组神不驭精，心神不足这个表现。心神恍惚，有些可以引起心气血不足。还可以有心悸怔忡。一般面色偏淡、面白无华，脉细弱，也反映了一种气血不足。

随证加减

可加益智仁(温肾固摄)、覆盆子(温肾涩精止遗)，以增强涩精缩尿止遗之力。

若健忘心悸(心气虚，心神不安)，可加酸枣仁、五味子。

若兼遗精(侧重遗精)，可加沙苑子、山萸肉。

使用注意

下焦湿热或相火妄动所致的尿频、遗尿或遗精、滑泄，非本方所宜。

尿频或遗尿不固，可有下焦湿热，相火妄动这类可以遗精。如果尿频的原因是下焦湿热，有虚火，这方不能用的。

第五节 固崩止带

这一章小方、二类方偏多。固崩止带里它有些一类方，有一些比较有名，临床确切疗效的方。选方来看，从六版以后，到现在七版，比过去相对重点方多一些。

适用病证

妇女血崩暴注或漏下不止，以及带下淋漓等。

包括了现在像功能性子宫出血，月经量过多，止带，包括赤白带下。

固冲汤 一类方 《医学衷中参西录》

固冲汤是临床疗效较好的常用方。这方主治的冲脉不固，血崩，月经过多，漏下不止。

主证分析

脾肾亏虚，冲脉不固证。

肾虚精亏失固

脾虚气弱不摄头晕肢冷，腰背酸软

冲脉不固血崩，月经过多或漏下不止，色淡质稀(脾肾两虚)

心悸气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱

肾气不固，肾气化生肾精，反映出一组肾虚表现。肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面。

这类涉及到脾肾两虚，肾虚反映出肾精不足，这样肾气不固，肾气化生肾精，所以反映出有一组肾虚的表现。肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面，肾精肝血都是正常情况下，靠肝气的疏泄，上于头面。那他可以头晕肢冷，发生肾气不足，可以有肢冷，脾胃气虚，不固摄，有一组脾虚表现，气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱。脾肾失去固摄，肾气不固，脾虚不固，就可以加重这种冲脉不固的崩漏。因为冲为血海，对妇科这类病，往往涉及到冲任比较多。

山茱萸

我侧重提法上提冲任，实际上也就说一种肝不藏血，脾虚不固，肝不藏血。肝为血海，冲也为血海。所以五脏来说，本质上脾虚不摄，加上由于月经或妇科方面，都和下焦的肝肾有关。所以这里和肾虚不固也有密切联系，是脾肾的同病。

这里还涉及到一些学术思想问题，这方是《医学衷中参西录》的，他在治疗这类病证当中，他喜欢从肝肾入手，这类如果说是虚证不固摄，在他以前过去，更侧重是补脾来摄血为主。他认为要结合补肾，他特别擅长大剂量用山茱萸，这是他的一个特点。

所以有一些比较疗效好有名的方，我们传统中医的一般的理论的解释之外，你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。他把山茱萸和龙骨、牡蛎这三个，你要看他使用，他经常这个结合使用，用在出血上。他喜欢、擅长用较大剂量的这三味药。

功用：固冲摄血、益气健脾

所谓固冲，从冲为血海这个角度来的，本质上来讲，应该说这个证候脾虚不固，肾虚不固，这两个脾肾不足，这是病机的本质。

方解

君山茱萸补养肝肾经血

臣1龙骨收涩

牡蛎

臣2黄耆补脾健脾，加强固摄作用

白朮

佐白芍益阴养血，也酸收

棕榈炭收涩药

五倍子收涩药

海螵蛸止血不留瘀

茜草止血不留瘀

山茱萸有个特点，既补养肝肾，有补养经血的作用。对于这种血崩、崩漏，它有扶正的作用。同时，山茱萸酸温，酸能收，所以体现了收敛作用。既能补肝肾，又能收敛。所以在这里大剂量运用，实际上是两方面兼顾。对出血的止，和失血的补，两方面兼顾。尤其他在组合配伍技巧上，他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配伍之后，止血力量很大。龙骨、牡蛎本身能收涩。

黄耆白朮，在补脾健脾，使脾气充足，加强固摄作用。实际上黄耆、白朮、山茱萸同用，体现脾肾同治。既考虑固肾，又考虑益气健脾来摄血，通过脾来固摄。

后面这五味药，芍药它可以照顾到阴血损伤，阴血不足，可以益阴养血，也有酸收特点。棕榈炭五倍子又是一个专门的收涩药。这方收涩力量很大。所以通过固摄来止血。海螵蛸、茜草本身也常用于出血证，但是它们一个特点，止血不留瘀，还有一定的化瘀作用。虽然全方反应出一种脾肾兼顾的。而且固涩和补益相结合。固涩力量很强，而且在固涩止血的同时，又是止血不留瘀血。固涩摄血和化瘀结合。所以选用药物有这个特点。

配伍特点

1.众多收涩药固涩滑脱为主，配伍补气药助固摄为辅，意在急则治标。

2.大量收涩止血药配伍小量化瘀止血之品，使血止而不留瘀。

黄芪

运用

辨证要点

出血量多，色淡质稀，腰膝酸软，舌淡，脉微弱。

由于脾肾两虚，这种失于固摄这一类出血，它总体属于虚证，这个虚证，出血量多，色淡质稀，伴随有肾虚、脾虚的基本特点。当然辨证要点有的不一定都全，但是实际上辨证要点，抓它的主症以后，再抓证候的基本特点。肾虚得像腰膝酸软，脾虚的面白、气短、纳差。

随证加减

肢冷脉微，加重黄耆；并合参附汤以益气回阳救脱。

看侧重，比如阳虚突出，不仅气虚，不仅脾气虚，还脾肾阳气不足，反应在畏寒更重，肢冷脉微，可以重用黄耆和参附汤。因为这种血崩下脱，如果在发展，那就要回阳救脱了。

使用注意

血热妄行忌用。

这类失血应该说，和血热妄行并不难区别，血热妄行不能用。

下一个方就是一个固经丸为代表的，偏于血热的。

固经丸 二类　《丹溪心法》

主证分析

阴虚血热之崩漏。

固经丸从二版到五版，这段时间，教材都是以固经丸为主。它所反映出来的崩漏证临床很多，它是一种阴虚血热型。本质来说是阴虚。临床上这类病人开始可能最早发生，它往往反复发作。最早发生可以是血热，肝郁。郁到一定时候化火，化火就造成肝不藏血。那出血就血色鲜红，也可以量多，或者血色黏稠有块。脉可以弦数。

肝肾阴虚　→　阴虚火旺　→　迫血妄行　→　血色深红或紫黑黏稠。崩漏，月经过多。迫血妄行又加重肝肾阴血不足。

这类就是偏重于肝热，血热这个类型。但随着这种血热的出血，伤耗阴血。反过来阴不足就要阴虚火旺，加重这个热。从这个表上看，肝肾阴虚引起阴虚火旺，迫血妄行，这个虚火反过来又加重这个出血。加重出血这个因素，就是说血热、阴虚、出血，这三点形成一个恶性循环。血热导致出血，出血导致伤阴，进一步阴血不足。阴血不足不能制阳，又加重虚火。所以在这个证候中间，就三个环节了。

从它本质上来讲，在中间一个环节它是个阴伤，出血引起阴伤，阴伤加重这种热迫血妄行。加重血热，血热又导致出血。这三个环节都要兼顾。如果说阴血补充有助于阳不亢，阳不亢可以减轻血热，减轻血热有助于解除出血。这是回过来这个生理的良性循环。

从表现出来的症状，血色一般有热是深红的，或者紫黑，质地黏稠。像崩漏，月经过多，这个出血里，从辨证，血色深红或紫黑黏稠。

治疗方法

清热，固经止血。

固本、澄源、塞流三法并举。

要采取三个方面，针对刚才说的三方面的一个结合。《内经》：「阴虚阳搏谓之崩。」就是阴血不足以后，阳热太过，阴不足阳亢，那是造成血热崩漏的一个基本的机理。

龟板

方解

君龟板固本，益阴养血

白芍（炒）

臣黄芩（炒）澄源，清热泻火

黄柏（炒）

佐椿根皮塞流，收涩

佐使香附疏通气机，使全方凉而不郁

阴虚为本，血热为因，出血为标。这三者造成恶性循环。临床上有些功能性子宫出血比较难治。特别有时控制可以，根治比较难。就这几个方面形成一种恶性循环。固本是考虑阴血的损伤，阴血不足是本。龟板芍药是君药。固本是根本的，用龟板芍药，能益阴养血。这里很多要炒，当然是有助于止血。能益阴养血是治本。

黄芩黄柏清热泻火，炒以后也能入血分，它是澄源。所谓澄源，就是说出血的原因是血热，所以清血分热，可以使出血原因得到消除。 椿根皮是收涩的，是塞流。塞流就是收敛止血，针对标。 这体现了固本、澄源、塞流三法并举。

香附在这配伍，考虑到这方基本都是偏寒性的，凉血这类药物，加上收涩的。容易使气机郁滞，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，是全方凉而不郁，而且疏通气机。 固经丸治疗血热，出血，又是阴伤得这一类崩漏。总的治法要固本、澄源、塞流。

运用

辨证要点

（血热证）血色深红，甚或紫黑黏稠，舌红，脉弦数。

随证加减

阴虚甚者，加女贞子、旱莲草；出血日久加龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭。

临床用固经丸还有一些区别，这血热造成的阴血不足，阴不制阳这种虚热和肝郁化火造成血热，都可以导致这种结果，都可以引起出血，到后来往往两种因素都有。所以在运用方面，清肝泻火的，和凉血止血的药，要根据他病程得的长短，经常发作，到后来实际上可以开始肝火，纯实肝火较少，所以这方里一般还增强凉血的药物。病程长了，可以增加收涩。龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭都增加收色止血的作用。

固经丸和固冲汤之比较

都用于治疗崩漏。月经过多，这是常用方。

固冲汤：

证型：以虚证为主，脾肾不能固摄

治法：补脾肾，加强固摄，和收涩止血相结合，收涩为主

漏下血质：清稀

兼证一组脾肾不足。脾气虚，肾精不足。

固经丸：

证型：由于血热伤阴，加重血热，热迫血妄行，阴虚、血热、出血恶性循环

治法：固本、澄源、塞流三法并举

漏下血质：深红，或紫黑黏稠

固冲汤 固经丸

证型 以虚证为主脾肾不能固摄 由于血热伤阴，加重血热，热迫血妄行阴虚、血热、出血恶性循环

治法 补脾肾，加强固摄，和收涩止血相结合收涩为主 固本、澄源、塞流三法并举

漏下血质 清稀 深红，或紫黑黏稠

兼证 一组脾肾不足。脾气虚，肾精不足。

山药

易黄汤　　《傅青主女科》

教材里最后一个固涩的方子，易黄汤。它和前面的完带汤是一对。都是《傅青主女科》里的名方。这方也反映了傅青主得一些的学术理论。实际上简单的看，这个方就是一个肾虚，又有湿热下注。

主证分析

肾虚湿热带下。

肾虚：带下量多。

失热带下：带下黏稠色黄，其气腥秽，舌红，苔黄腻。

易黄汤，从傅青主自己书里讲，他认为涉及到任脉，带下是跟带脉有关，但带脉是联络很多方面的脉，就是说横向环绕，纵向经脉它都维系。带脉和任脉关系密切。带下量多，他认为不管是哪类带下，都和任脉有关，任脉是正面纵向的，也出于胞宫，上达于口了，就像做气功的，他要练到小周天，督脉从后向上，环绕到头顶，和任脉在前面走，交会，口舔上颌，督脉任脉相通。

傅青主传说也是个武术家，对武术、气功这类很通，他就说正常情况下，任脉向上，口中产生很多津液。道家把这个津液看作是华池之水。特别是练功时候化生口水会很多。《内经》里说小口小口的咽，指的是在气功态状况下。所以认为津液从任脉向下本身可以精华物质，任脉不是走水的，走气血，特别血的，那这个津液可以化生为血，成为精血的来源。

如果任脉亏虚了，湿邪可以下流，在下焦可以郁而化热，或者下焦有火，他说，湿热下注直接成为湿热，他认为这种湿热，不是光湿热带下，（易黄汤主要治疗湿热带下），不能光清热利湿止带，还要补任脉。这是他自身理论的特点。

从临床症状来讲，肾虚主要反应在失固，湿热带下黏稠色黄，其气腥秽，这是带下的特点。而且用易黄汤还是量比较多。量多是由于肾虚失固。他认为这里反映的肾虚，主要是肾虚失固，对下焦。

如何理解“肾虚”

肾虚失固：“夫黄带乃任脉之湿热也。任脉本不能存水，湿气安得而入化为黄带乎？不知带脉横生，通于任脉，任脉直上，走于唇齿，唇齿之间，原有不断之泉下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，则口中之津液尽化为精，以入于肾矣。唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也。...此乃不从水火之化，而从湿化也。...单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而济肾火之炎，则庶几，方用易黄汤。”（《傅青主女科》）

不管是白带黄带，都和任脉有关。这是《傅青主女科》的一个特点。所以主治方剂还要跟那个医家的理论特点有关。...尽管中医学任脉的运行，有这个部位特点。

但是这点，过去道家它作为一个练气功时，口舔上颌，不主张吐掉那个唾液。要随着呼吸调息，小小一口口规律性的咽，认为是华池之水天上来，肾精所化，非常有营养的。以往传统都这样看。原有不断之泉下贯于任脉以化精，这是化津液，本身是一种不断之泉，下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，..以入于肾。这和气功家们说法一致的。

如果下焦有热的话，这个津液向下和热相结就成为湿热了。唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也。他说这不是正常的。不是从水火之化，而从湿化。那不是有用的津液，而成没用的水湿。以往对湿热，脾蕴湿的要清热利湿，清热化湿。往往对下是个利，对脾胃有个化。他说，单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而济肾火之炎，这个指导思想来主治这个方。则庶几，就是有希望了，方用易黄汤。

功用

固肾止带，清热袪湿。

方解

君山药补脾固肾，又能收涩

芡实补脾，固涩(强)

臣白果收涩止带

佐黄柏(盐水炒)清热燥湿

车前子盐水炒，清热燥湿利湿

车前子

这方对药物的功能他有特殊看法。对清热利湿来讲，燥湿利湿，一看很好理解，他用山药、芡实。固肾，傅青主还认为，他还有其它医案提过，山要擅长于补和涩，收涩。能够补脾固肾，又能收涩。说它特别能够用于补任脉。这个除了他讲这个，我们在很多本草书里不是这样提了。后来包括张山雷这些，也提到山药对任脉的一个作用。这是他个人一个经验、体会。

因为任主胞胎，冲为血海，从这个理论，和山药常在固肾起这方面的治疗作用。他就说它能补任脉。山药和芡实，都有补脾作用，都能固涩，山药比芡实补性多，收摄固涩少。芡实固涩力量强，补益力量小。但认为这两个相配是常用于补任脉。能够收涩止带。这是他用药的经验。李时珍擅长用白果治带下，认为它能固涩止带。黄柏，车前子盐水炒，入肾。清热燥湿利湿，针对湿热带下。

易黄汤体现了一种补益，补肾固摄，收涩。补涩兼顾。补涩清利，说它四法兼备。补涩是以涩为主。清利、补涩相结合，又是补涩为主。这是易黄汤，虽然药味少，就成为了治量湿热带下的一个常用方。临床效果很好的。傅青主自己讲，这个方不管黄带、白带，都能用。叫你调整加味。 但相比完带汤来讲，应该说这个方主要用于湿热带下。

这类方，我体会就从它的一个药味来说，起到一种固涩补益，清利结合。你不一定完全抠它那个跟任脉的关系。过去收完带汤，易黄汤作附方，不太做正方。但临床运用的时候，在妇科易黄汤的地位，临床运用上并不亚于完带汤。而且两个体现出，一个偏湿热的，一个有脾虚结合肝郁的。两个类型不同。这个运用实际上涉及到固肾。从带下性质有湿热的，这两个应该都有。

但是要是从产生这个方的理论来看，他那段基于补任脉的观点，有时候不太好讲。就是说中医脏像学说讲的这些理论当中，包括经络学说的，已经没有用这一部分，像过去道家的气功理论方面的一些东西。实际上这是最早在《内经》，中医和气功是一家，西汉以后，有些独立出来。所以后来的方书，逐渐把气功的理论都附在医书后面，不作为前头的了。在《内经》时代，可以说气功理论和实践写得很多。当时针灸和气功不分的。

《灵枢经》很多讲针灸，有说针经。理面谈了很多结合到气功的特点。经气循行这一感受很多从气功来的。《素问》里提到至人、圣人、贤人，气功态的不同等级的反应。后来逐渐的医家们把这个就写到医籍的后面。有些医籍就不写了。近代就更少了。而像傅青主这样的医家，他在那方面是很孰悉的。所以他结合在医学里头，他的书里写到不少这一类的。有很多医家你要看他的这个小生产式的，他受影响较多的理论根源。

如张景岳的《景岳全书》，他就是宋明理学的。理学就是道家和儒家的结合。所以他讲《内经》的话，它产生一些治法这类，跟过去也有些变化不同的。所以这些都受一些哲学思想影响。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”。他本身受道家影响很深，年轻时当了一些年的道士。有老道士生病了，下山去找医生，可能慢性病，一边治，一边自己也学，最后形成了一代宗师。历史上太多了。

金元四大家，刘河间为什么叫刘守真？守真是道家的名称。受道家思想很浓。所以你看《素问病机气宜保命集》《病机原病式》这些书里，不但有道家理论，还有很多图，很多都涉及到这个方面。有人统计过历代的医家，受哲学思想影响很重。

过去说到华陀，现在认为有据可查，有这么个人，著作没有了。一说他都仙风道骨。他的五禽戏就受古代那个导引，方士传下来的影响。葛洪本身是道家的，后来又成为道士，成为道教创始人。孙思邈又叫孙真人。'王冰叫启玄子，启玄子是道家名称。这类的痕迹太多了。

一直到上世纪第一年，也算前世纪最后一年，1900年，有人出了一本书，不厚，很不错的。《读医随笔》，周学海的。第一篇叫气血精神论，第一段话，“道家称精气神为三宝，医者从之”他强调整本书第一，“道者，医之流也”。就是说，医理源于道。

傅青主的很多著作，反映了明显的道家色彩。所以他讲到上面的华池之水，可以怎么化生津，它怎么来补任脉，别的人的书，一看就不一样。所以这类书，要知道他用药的一些特点。他这些病的治疗跟钱人的治法不同。取其长了。这是易黄汤。