炎症性肠病活检有什么要求？克罗恩病活检组织的诊断与鉴别

炎症性肠病是肠道的非特异性炎症，临床主要表现为反反复复的腹泻、腹痛、便血、粘液血便等，疾病呈慢性过程，迁延不愈，或时好时坏，严重影响患病的人的生活质量，甚至危及生命。临床诊断需要专业的知识，常用的检查是结肠镜和病理活检。

活检组织，病理科医生是如何来判定诊断的？是不是拿着活检组织，病理科医生一下就看明白了，就诊断清楚了。不是这样的。疾病的诊断是非常复杂的，病理科专家也需要用专业的技术进行仔细地观察、辨认、分析，结合临床，进行诊断和鉴别诊断才能得出比较准确的诊断。

我们知道炎症性肠病，主要有两种疾病类型，一种为克罗恩病，一种为溃疡性结肠炎。

不管是克罗恩病也好，溃疡性结肠炎也好,内镜下取活检组织非常重要。病理专家们制定的共识意见认为：

（一）内镜粘膜活检一定要规范。

1.治疗前活检。

对于怀疑或考虑IBD的病例，进行结肠镜检查时，一定要先做粘膜活检，活检病理诊断后再开始治疗为妥。否则药物不规范提前治疗，会导致病变形态发生改变，影响病理诊断的准确性。

2.系统取材，取材部位要全面。

取材部位回肠末端、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。应注意无论考虑克罗恩病（Crohn′s disease，CD）还是溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），回肠末端和直肠都应常规活检。内镜正常肠段也应随机活检，有时可取到对诊断有帮助的早期病变组织。CD可能出现上消化道改变，因此建议也进行胃镜系统性活检，包括食管、胃体、胃窦、十二指肠等。

3.取材多少。

每个活检部位至少取2块组织，在内镜所见炎症黏膜处活检。

有条件者建议对内镜无炎症黏膜也进行活检。

对于确定诊断后复查的病例，活检部位可适当减少。

4. 分装入不同的标本瓶子里。取自不同部位的活检组织应分装于不同标本瓶，标记清楚活检部位。切忌把取自不同部位的活检组织混合放入同一个标本瓶中。

5. 粘膜溃疡处活检的要求。

黏膜溃疡处活检时应注意，溃疡底部为炎性肉芽组织，对IBD诊断不具有特异性。

病理诊断时医生要观察肠粘膜的结构，所以活检时要在溃疡的边缘取活检组织，这样的组织对病理诊断才有帮助。

6.考虑有病毒感染的情况，活检的要求。

若考虑巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染、EB病毒（Epstein⁃Barr virus，EBV）感染、肠结核、淋巴瘤等，则可适当取溃疡基底组织进行活检，因病原体及其引起的特征性改变常常在溃疡底部比较集中。

7. 如果有异型增生的可能或癌变的可能，最好在染色内镜的帮助下，在病变部位有的放矢地进行活检，或通过普通光照下进行规范的全结肠分部位活检，一般来说，最好每隔10cm在肠壁四个象限进行随机活检，同时在所有可见病灶处取活检组织。

对于有经验的消化科内镜医生来说，也可以通过高清内镜，针对性取活检，而不是盲目取活检。

8. 病理技术员在将活检组织包埋时，应注意观察组织方向，包埋方向与黏膜肌层方向垂直，片状活检组织应竖立包埋，使切片中黏膜呈正确方向，可观察黏膜全层结构。有些病变轻微而局灶，一个切面可能无法显示，或形态不典型而无法确认，建议常规行连续性切片，可观察多个不同切面的形态。

看完上面的内容是不是感觉活检不是一件简单的事情，不是活检后，就一定能得出准确的结果呢？确实在活检的过程中，涉及的细节还是蛮多的。临床问题千变万化，不同医生也有不同医生的操作经验和习惯，患者的病情也是千变万化，比如要求多取活检组织，但是还得根据具体情况来确定，不能为了取组织而取组织，还要防止活检后出血等情况。

（二）克罗恩病活检标本的诊断与鉴别诊断

我们这里一起先了解一下克罗恩病。

克罗恩病是炎症性肠病中的一大类型疾病，多发生于回肠末端和远端结肠，也可以累及全消化道。多见于青少年，好发于回肠末端和右半结肠，主要临床表现为腹痛、腹泻、体质量下降，常有发热，常常导致肠梗阻、肛周脓肿、窦道、瘘管等发生。

结肠镜下见到肠病病变多为节段性、铺路石样改变，非对称性分布，典型病例可见纵行溃疡、鹅卵石样外观。CT常表现为小肠壁多节段增厚，系膜缘肠壁增厚明显，呈靶征及梳样征。

克罗恩病的活检标本的病理特征有：炎症多灶性、不均匀分布，多部位活检可见不同部位或同一部位不同组织块中炎症分布及程度不一致（跳跃病变），部分病例可见同一块组织中炎症分布不均，呈斑片状炎症。早期病变可见局灶增强性炎症，即在背景正常的黏膜中，局灶炎症细胞围绕单个或数个隐窝浸润。炎症不局限于黏膜层，取材较深，达黏膜下层时，可见黏膜下层多量炎症细胞浸润。

一般在回肠末端黏膜有严重的慢性小肠炎，表现为小肠绒毛萎缩或变平，幽门腺化生，伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润）。回肠末端早期病变可表现为局灶性绒毛萎缩，局灶性绒毛表面或隐窝有中性粒细胞浸润，小灶黏膜糜烂，常表现为阿弗他溃疡。结肠黏膜呈局灶性或斑片状慢性肠炎，病变较重处炎症也可均匀分布。结肠黏膜的隐窝结构改变大多局限而轻微，仅可见少量隐窝分支、隐窝加长或缩短。

克罗恩病病理可见肉芽肿改变，这种肉芽肿可见于15% ~ 65% 的活检病例，肉芽肿数量少，多块活检组织可能仅见个别肉芽肿，体积小，无中央坏死，这一点与肠结核的病理改变不一样。

肉芽肿不是克罗恩病病理诊断的必要条件，多部位活检提示炎症呈多灶性、不均匀分布的特征，伴慢性肠炎改变，特别是同时累及上下消化道的病变，即使没有肉芽肿形成，在合适的临床背景下，也可符合克罗恩病的诊断。克罗恩病累及上消化道可表现食管、胃或十二指肠病变，表现为局灶性炎症，伴或不伴肉芽肿。食管病变较少见，可表现为局灶性慢性活动性炎症，鳞状上皮内淋巴细胞、中性粒细胞局灶性浸润，伴海绵水肿、黏膜糜烂溃疡等，也可表现为淋巴细胞性食管炎，淋巴细胞在上皮-间质交界处带状浸润。

胃病变早期呈局灶增强性胃炎，长期病变炎症范围扩大，并可能导致灶性腺体缺失。

十二指肠病变可表现为局灶性炎症伴绒毛变短或变平、局灶性胃小凹化生、局灶性慢性活动性十二指肠炎伴腺体破坏等。

克罗恩病上消化道病变形态多不具有特异性，不能单纯依靠上消化道病变来诊断克罗恩病，需结合肠镜活检多灶性炎症，同时在临床及内镜支持的情况下综合判断。

克罗恩病常伴肛周病变，包括肛周溃疡、肛瘘、脓肿、肛门狭窄等。与其他肛周病变相比，克罗恩病的肛周病变常为深部肛周脓肿和复杂型肛瘘。肛门活检多为非特异性炎症，伴脓肿、瘘管等，少数病例可表现为斑片状炎症，淋巴细胞、组织细胞浸润，偶见肉芽肿形成。单纯肛周活检不能诊断克罗恩病，需结合消化道病变才能诊断。

克罗恩病活检标本的鉴别诊断：

（1）肠结核：

多位于回盲部，内镜下呈环形溃疡，临床及影像检查支持结核有助于诊断。

活检易见肉芽肿，肉芽肿体积大、数量多，常常相互融合成体积巨大的肉芽肿，肉芽肿中央可见坏死或中性粒细胞浸润，黏膜可出现慢性肠炎改变。需要注意，肠结核肉芽肿多位于黏膜下层，若取材仅取到黏膜层，有可能见不到肉芽肿而影响诊断准确性。由于肉芽肿体积较大，有时活检可能仅见肉芽肿一部分或边缘，导致识别困难，需积累一定经验，且需要仔细观察。

抗酸染色阳性对诊断肠结核有重要作用，但肠结核标本中的阳性检测率低，抗酸染色阴性不能作为排除肠结核的依据。抗酸染色阳性时，阳性菌数量也非常少，需要非常仔细观察。结核杆菌的聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测有助于确定诊断。

（2）肠白塞病：

内镜常见回盲部单个或多个边界清楚的深溃疡，患者常伴口腔溃疡、外阴溃疡。具有诊断特异性的血管炎多位于浆膜下层或黏膜下层较深处，黏膜活检一般看不到血管炎，故大多数情况下，活检不能明确肠白塞病的诊断。

急性病变者溃疡旁黏膜呈缺血改变，活检提示病变与缺血相关，可排除克罗恩病。

慢性病变者溃疡旁黏膜呈慢性肠炎改变，尤其是单部位取材时，很难与克罗恩病鉴别。

肠白塞病没有肉芽肿形成，若有肉芽肿，则不支持肠白塞病的诊断。

（3）特发性肠道血管疾病或血管炎：

原因不明的肠壁动脉或静脉病变，如动脉纤维平滑肌结构不良（arterial fibromuscular dysplasia）、肠道淋巴细胞静脉炎、特发性肠系膜静脉肌内膜增生等，导致受累区域黏膜慢性供血不良，常常表现为单节段或多节段慢性肠炎、溃疡形成、肠壁纤维化等改变，与克罗恩病非常相似。活检一般取不到病变血管，仅表现为慢性肠炎，很难与克罗恩病鉴别。若有肉芽肿形成，则不支持

肠道血管病的诊断。

（4）淋巴瘤：

临床多表现为不明原因高热、肠道肿物或深溃疡、淋巴结肿大等。组织学表现为黏膜结构不同程度破坏，浸润细胞成分单一，具有异型性，侵袭性淋巴瘤常见核分裂像。淋巴瘤多可通过免疫组化明确诊断。

看起来，病理活检里面的知识含量不简单，如果要明确诊断，需要了解炎症性肠病、克罗恩病的病理特点，还需要与其他相似疾病的鉴别。

[i] 中国炎症性肠病病理诊断专家指导意见中华炎性肠病杂志2021 年1 月第5 卷第1 期Chin J Inflamm Bowel Dis，January 2021，Vol.5，No.1