骨科医生遇到糖尿病患者如何处理？这篇治疗小锦囊让你有囊不慌

随着生活水平的提高，我们在临床上遇到的“三高”患者越来越多，其中就糖尿而言，据2015 -2017年中华医学会内分泌学分会在全国 31 个省进行流行病学调查显示，我国 18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%，较以往有所上升，并呈不断上升的趋势。闻道有先后，术业有专攻，年轻的骨科医生由于所学受限、经验不足往往对于糖尿病的治疗心中无底、缺乏信心，不过不用担心，三点内容汇成的小锦囊将让你游刃有余。

一、糖尿病的诊断标准：

诊断标准

二、2型糖尿病的综合控制目标：

控制目标值

推荐一般成人T2DM患者SMBG的空腹血糖控制目标为 4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖目标为<10.0 mmol/L。空腹血糖和非空腹血糖目标也应个体化，老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽。

三、治疗策略和路径：

1.治疗基本思路：

1.11一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用 2种甚至 3种不同作用机制的药物联合治疗；二联治疗 3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）；

1.2生活方式干预和二甲双胍为 T2DM 患者高血糖的一线治疗；二甲双胍是目前最常用的降糖药，具有良好的降糖作用、多种降糖作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、临床用药经验丰富等优点，且不增加低血糖风险，若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中；

1.3磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA和胰岛素是主要联合用药；

1.4α-糖苷酶抑制剂（代表药物：阿卡波糖）可与双胍类、磺脲类、TZD 或胰岛素联合使用；

1.5对于 HbA1c≥9.0% 或空腹血糖≥11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断 T2DM 患者可考虑实施短期（2 周至 3 个月）胰岛素强化治疗；

1.6超重和肥胖的糖尿病患者选择降糖药物时应当综合考虑药物对体重的影响，并尽量减少增加体重的降糖药物，部分患者可考虑应用减重药物。具有减重作用的降糖药：具有不同程度减重效果的降糖药物包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、 钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP⁃1RA）。对体重指数（BMI）≥27 kg/m2的 T2DM 患者，可在生活方式干预的基础上使用GLP-1RA等药物。

2.胰岛素治疗：

2.1基础胰岛素：基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。

2.2使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.2 U·kg ⁻¹·d ⁻¹。HbA1c>8.0% 者，可考虑 0.2~ 0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始；BMI≥25 kg/m2者在起始基础胰岛素时，可考虑0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3~5 天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6 U·kg⁻¹·d⁻¹。

2.3餐时+基础胰岛素：根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前的胰岛素用量，根据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1~4 U，直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

3.血糖监测：

3.1使用口服降糖药者可每周监测 2~4 次空腹或餐后2 h血糖；或在就诊前一周内连续监测3 d，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

3.2使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。使用餐时胰岛素者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

3.3新指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）或称葡萄糖达标时间百分比，是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为 3.9~10.0 mmol/L）的时间（用 min 表示）或其所占的百分比，可由 CGM 数据或 SMBG 数据（至少每日 7 次血糖监测）计算。TIR 有望成为评价血糖控制的有效指标。

3.4.胰岛素强化治疗患者的血糖监测方案：胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖5～7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间2～3点血糖。达到治疗目标后每日监测血糖2～4次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后。

毛细血管血糖监测时不同监测时间点的适用范围

4.糖尿病患者的生活方式干预:

4.1 进餐应定时定量。注射胰岛素的患者应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相匹配。

4.2不推荐糖尿病患者饮酒。应警惕酒精可能诱发的低血糖，尤其是服用磺脲类药物或注射胰岛素及胰岛素类似物的患者应避免空腹饮酒并严格监测血糖。

4.3糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素 D 以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素 B12 缺乏。

4.4运动锻炼在T2DM患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性、改善体成分及生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。运动中要注意及时补充水分。

4.5吸烟还会增加糖尿病各种并发症的发生风险，尤其是大血管病变。

糖尿病的治疗是长期的，需要医生长期的关注，更需要患者长期的配合，患者的医从性将直接决定治疗的效果，同时医生的治疗方案也需要更加的符合患者个体，愿本篇小锦囊能助你一臂之力。

关于糖尿病的治疗，我主要强调3点......

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)[J].糖尿病临床,2016,10(5):205-218.