查体后,看病由骨科转向神经内科方向了-腰椎间盘突出-脊髓炎?
我的门诊病历: 查体后,看病由骨科转向神经内科方向了-腰椎间盘突出-脊髓炎?看病后查体非常重要。
2022年2月23日,门诊来一患者,男性,35岁。
因为行走不稳,容易摔跤,左臀部至足背抽痛10年,加重2年,尤以下坡时为重,双下肢僵硬来就诊。
当地医院就诊时,考虑为腰椎间盘突出症,让患者做了腰椎MRI。患者来就诊时带着当地医院给做的腰椎MRI。在腰椎MRI上可见有腰4-5、腰5骶1椎间盘突出,但患者的临床表现有符合椎间盘突出之处,比如左臀部至足背抽痛,但行走不稳,容易摔跤,没法用腰椎间盘突出来解释,所以,就推荐患者到其他医院就诊。
图1. 20220106当地医院腰椎MRI01
图2. 20220106当地医院腰椎MRI02
查体:双上肢肌力感觉正常,双侧Hoffmann征阳性,动作迟缓,双下肢肌张力增高,双侧踝阵挛阳性,双膝反射亢进。
我当时考虑,这个患者应该是脊髓型颈椎病以及胸椎管狭窄症。
然后建议患者做颈椎和胸椎的MRI检查,看看有无脊髓受压表现。
图3. 20220223我的门诊病历1
颈椎及胸椎MRI检查后,并没有发现颈椎管及胸椎管有椎间盘突出,也没有椎管狭窄及脊髓受压。
图4. 20220223颈椎MRI01
图5. 20220223颈椎MRI02
图6. 20220223胸椎MRI01
图7. 20220223胸椎MRI02
图8. 20220223颈椎胸椎MRI报告
所以考虑该患者应该是脊髓本身出问题了,可能是脊髓炎,也可能是脊髓本身我并不知道的其他疾病,导致出现了上位神经元损害的表现。然后建议患者去神经内科会诊。
图9. 20220223我的门诊病历2
在看病过程中,医生对患者的问诊和查体非常重要,如果没有很好的问诊,没有很好的查体,只看片子的话,是不可能做出全面正确的诊断和治疗方案的。
如果你是患者,你的医生给你看病时,只看片子,不问诊,不查体,那就转身离开,这种医生不靠谱。
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