关于膝骨关节炎的治疗，山东大学齐鲁医院关节与运动医学主任刘培来倡导阶梯性治疗，让患者多一个选择，而不仅仅只有“换膝”这一个选项。同时，刘培来主张膝骨关节炎需要精准化治疗，要结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、职业等选择适合自己的治疗方案。

今天就让刘培来谈一谈他所理解的膝骨关节炎的阶梯性治疗，以及PRP在膝骨关节炎治疗中的应用。

刘培来接受骨科在线专访

关于膝骨关节炎，他始终坚持阶梯性治疗

根据流行病学调查，我国75岁左右的老年人膝骨关节炎的发病率达16-17%，高于手部（4-5%）与髋关节（6%）。面对众多膝骨关节炎患者，刘培来始终坚持阶梯性治疗理念。

他认为，膝骨关节炎呈阶段性发展，因此治疗也需要阶梯化，针对疾病不同阶段、不同表现形式、患者的个体情况进行精准治疗。“比如要根据患者的年龄、性别、体重，以及工作性质，是体力劳动还是脑力劳动，并结合膝骨关节炎的病变阶段，是早期、中期还是晚期，有没有伴有关节位的畸形等特点来具体制定和实施治疗方案。”

刘培来的日常工作

刘培来介绍，阶梯性治疗包括保守性治疗、修复性治疗、关节镜治疗、保膝手术以及全膝关节置换。其中保守治疗包括基础治疗和药物治疗。控制体重、肌肉训练、辅助支具和物理治疗等属于基础治疗。而药物治疗主要是服用NSAIDs类药物，还有缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢性作用药物等。

PRP（富含血小板血浆）作为膝骨关节炎的修复性治疗方式，具有创伤小、疗效好等特点。可以利用关节镜进行关节清理、半月板损伤及游离体等微创手术。HTO、UKA则属于保膝手术，两者均为膝骨关节炎阶梯性治疗最常用的手术方式。保膝手术相对于换膝而言，保留了膝关节的韧带，这种治疗方式对关节功能的保护最自然。

阶梯性治疗中，PRP他认为值得推广

刘培来说过这样的话，一个理论、一个技术被同行认可，为患者接受，并取得良好疗效，这就是好的医术和好的技术。而在治疗膝骨关节炎中，有这样一个技术，既实现了微创化、精准化，而且疗效甚佳，持续时间长。它便是PRP技术。

PRP，即富含血小板血浆，是指通过离心的方法从患者自体全血中提取出来的含有高于基线水平的血小板、生长因子、蛋白质等成分的自体血浆制剂。

刘培来在纽约 Beth Israel Joint and Sport Center 交流学习

关于PRP的主要作用，刘培来做了总结，主要包括以下几个方面：

1.促进组织修复和再生

刘培来强调，PRP中富含多种生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子（IGF)）、成纤维细胞生长因子（FGF）等，这些生长因子被激活后可以加速基质干细胞的分化，促进成骨细胞和成纤维细胞的增殖，加快纤维蛋白与细胞外基质的合成，有利于组织的再生和修复。

2.减轻炎症反应

“PPR可以减少炎性因子的分泌，减轻周围组织炎症反应，从而达到缓解疼痛的作用。”刘培来表示，PRP中含有大量的生长因子，这些生长因子可以竞争性抑制炎症反应通路，减少炎症因子和酶的合成，降低白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 和金属蛋白酶的浓度，发挥抗炎作用。

在英国牛津大学学习交流期间刘培来与Oxford 活动平台单髁发明者之一Jonh O’Connor 合影

3.改善关节内环境

PRP通过释放多种生物活性因子刺激滑膜细胞分泌内源性透明质酸，起到润滑关节、营养软骨、减轻疼痛的作用。刘培来谈到，PRP中血小板还可以分泌抗菌肽，具有一定的抗感染效应。

“注射PRP是治疗膝骨关节炎一种安全有效的治疗方法，不仅可减少关节炎中的炎症因子和滑膜液，显著减轻疼痛、改善临床功能，还可以降低不良事件发生的风险。”在刘培来看来，PRP在治疗膝骨关节炎过程中起着非常重要的作用。

PRP治疗膝骨关节炎，有着独特的优势

膝关节是人体中负重最大和运动最多的关节，也是人体退化最早、损伤最多的部位，所以老人中很多患有膝骨关节炎。而PRP在治疗膝骨关节炎方面有着独特的优势，所以刘培来建议，只要符合PRP适应证的早中期膝骨关节炎患者就可以使用PRP技术。

刘培来在韩国参加某保膝学术会议

关于PRP独特的优势，刘培来表示有以下几点：

1.适应患者群体多，对早中期膝骨关节炎效果好。明显减轻患者疼痛、改善关节活动度，提高患者生活质量。

刘培来参加保膝义诊

2.安全：PRP源于自体血液，具有较高的安全性，一般不会引起免疫反应或传播疾病。

《关节腔注射富血小板血浆治疗膝骨关节炎的临床实践指南（2018年版）》中指出，“针对膝骨关节炎患者，关节腔注射PRP不会增加不良事件发生率，如感染、局部红肿疼痛等”。

3.方便：关节腔注射操作简单方便，治疗时间短，治疗后不影响正常行走，患者容易接受。

治疗膝骨关节炎，PRP须规范使用

近年来，PRP越来越多地应用于临床，尤其在治疗膝骨关节炎领域，更是受到了人们的广泛关注。“PRP在治疗膝骨关节炎方面取得了特定的疗效，但是在临床应用中，缺乏统一的规范和标准。”刘培来表示，PRP在临床应用中需要注意以下几个问题：

1.富白细胞PRP和贫白细胞PRP的选择

由于产品套装、制备方法不同，制备出来的PRP细胞成分各有差异，其中白细胞数量是重要的衡量标准。根据白细胞浓度的不同，PRP可分为贫白细胞PRP和富白细胞PRP，不同种类的PRP对细胞再生、组织愈合会产生不同的影响。

刘培来指出，贫白细胞PRP更适合于骨关节炎的治疗，而富白细胞PRP则更适用于慢性组织损伤、跟腱炎、骨折和外伤等。因为白细胞的作用是无差别杀伤外来细菌和组织的，杀伤后的结果是自由基的释放，还有其他一些白介素-6、肿瘤坏死炎性因子的分泌，这些炎性因子会加重炎症的发生，所以贫白细胞PRP是治疗骨关节炎的首选，不能选择富白细胞PRP。

刘培来在加拿大Western Ontario大学医院学习交流

2.血小板的最佳浓度

“并不是血小板越多，治疗膝骨关节炎的效果越好，因为细胞膜受体的结合位点有限，血小板生长因子的结合位点也有限，过多的血小板并不能起到作用。相反，它会抑制生长因子发挥增殖和修复的作用。”所以刘培来强调，血小板的浓度不是越高越好，浓度控制在2-4倍之间是最佳的，因为这个浓度可以更好地刺激细胞的增殖和透明质酸的合成。

3.避免与激素和麻醉剂一起使用

刘培来强调，在用PRP治疗膝骨关节炎时，需避免与激素和麻醉剂一起使用。因为激素和麻醉剂会促进软组织的降解，不利于软骨合成。“在临床中，不建议多次通过注射激素治疗骨关节炎，在急性炎症期一针就可以了。”刘培来认为，在治疗膝骨关节炎中要避免出现PRP和封闭针一起使用的情况。

4.提取PRP前，停止服用NSAIDs类药物

NSAIDs类药物是大多数膝骨关节炎患者常用的药物，具有消炎、止痛的作用，但这种药物也可抑制血小板的功能，而PRP则恰恰是利用血小板的修复功能，所以两者的作用相反，服用NSAIDs类药物会降低PRP的功效，显著降低生长因子的作用。

刘培来与保膝学习班的学生们合影留念

5.注射PRP的频次

“建议7-10天注射一次PRP。”刘培来指出，血小板的平均寿命为5-9天，所以PRP推荐剂量的频次7-10天恰好在血小板的代谢时间内。临床中，7-10天一次，连续三次。一般情况下，患者的症状会明显缓解，且疗效可以持续一年。第二年可以再注射一次PRP，延续之前的治疗效果。之后以此类推。

由于PRP在治疗骨关节炎方面的有效性、安全性、简便性，因此刘培来很是看好它的发展前景，相信将会被更多的患者所接受。刘培来还强调，PRP的适应证是轻度、中度的膝骨关节炎。若是重度的膝骨关节炎，建议做相关评估进行保膝手术或全膝关节置换。

结语

急患者之所急，忧患者之所忧，想患者之所想。这种一心为患者的思想始终指引着刘培来的行医之道。未来，他将继续坚守自己的理念：阶梯性治疗膝骨关节炎；继续倡导微创化、精准化、低风险的治疗策略，真正让备受骨关节炎困扰的广大患者受益。

医心为人，医者仁心。我们永远可以相信一位医者为治病救人愿意付出的时间与努力，作为一名骨科医生，他定会不忘初心，让治疗理念内化为实践指南，在膝骨关节炎治疗的路上渐行渐远。

专家简历

刘培来

医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师

山东大学齐鲁医院关节与运动医学科主任、骨科副主任

中国老年保健协会骨关节保护与健康分会常委

中国研究型医院学会关节外科学专业委员会委员、关节保护与矫形学组副组长

中国医师协会骨科医师分会康复学组副组长

中国医药教育协会骨科规范化培训山东基地主任委员

山东大学齐鲁医院关节与运动医学科主任、骨科副主任

山东省康复医学会骨与关节专业委员会主任委员

山东省医学会骨科学分会副主任委员及康复学组组长

山东省医师协会骨外科分会副主任委员

山东省预防医学会骨与关节疾病防治分会副主任委员

吴阶平医学基金会骨科学专家委员会山东省分会副主任委员

山东省膝关节炎阶梯治疗工作委员会主任委员

SICOT中国部青年委员会第一届委员会常务委员

目前承担国家级和省级科研课题4项，发表SCI论文13篇，作为副主编或编者参编专著3部，主译国外骨科教程3部，国家发明专利1项及实用新型专利9项

《实用骨科杂志》第四届编委会编委，《Knee Surgery&Related Research》《山东大学学报》《中华骨与关节杂志》《中国组织工程研究》等多家杂志审稿