从平安福拒赔事件，来聊聊重疾险拒赔原因

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买了重疾险，病了却拿不到钱！！！

这个爆炸性的新闻，是一位朋友分享给我的：

新闻报道的是一位43岁客户，购买了一份重疾险，出险后，保险公司却以未采用合同规定的手术方式，不在重疾险理赔范围为由拒绝赔付。

客户每年向保险公司缴纳1.8万余元的保险金，生病后几次收到病危通知书，理赔时却被拒赔。

最后，客户找到媒体曝光了此事，网上一下子就炸开了锅。

有人借机骂保险是骗人的，骂保险公司不靠谱；

我的朋友也开始担心，现在买保险倒是很容易，但理赔时保险公司会不会玩各种文字游戏，找各种理由不赔呀？

为了化解他心中的疑虑和担心，我马上打开新闻仔细看看，并迅速找到了这起拒赔事件的根源在哪儿。

原来客户是因为冠心病做了冠状动脉介入手术，而他买的是国内销量火爆的平安福重疾险，但很可惜的是，这份保险不保这个手术。

所以，法院二次审理，都赞同了拒赔。

在平安福重疾险里，有多项高发轻症保障缺失，这在之前的文章里也提到过，卖得贵的保险，品牌度高的保险，不一定就是好保险。

保险理赔，也不会看这家公司规模大小，一切都以条款为准。

既然平安福的条款里，压根儿就没有这项手术保障，按照条款不理赔，也是合乎法理的。

但朋友也担心，自己买的重疾险，是不是也不保这种手术呢？

新闻报道中的客户，做的是冠状动脉介入术，是一种常见的心血管治疗手术，市面上绝大多数重疾险都保，而平安福就是不保。

比如，之前我向大家推荐的康乐e生，康惠保旗舰版，哆啦A保，健康人生A等等产品，都包含有此项保障，所以买了以上重疾险的朋友，可以放心。

而且从2013年费率市场化改革后，新推出的重疾险，几乎都包含了冠状动脉介入术，轻度脑中风后遗症，不典型心肌梗塞。。。等等轻症，但平安福一直很任性，不保，不保，就是不保，而且它依旧还是那么贵。

所以，这件理赔纠纷，是某个产品的某个保障缺陷引起的，未来还会有此类事件发生，这么多买了平安福的客户，万一发生以上高发轻症而不能理赔，就会产生纠纷；

95%以上的重疾险都可以赔，而“十全十美”的平安福赔不了，这点就说不过去了。

当然保宝君不是为了怼平安福而写的这篇文章，而是希望就此事件，让大家了解重疾险拒赔的原因有哪些。不是说买了保险，就一定能赔，如果是带病投保，伪造事故等等原因，保险公司也是有理由不赔的。保险合同本来就是一份双务合同，只有双方之间相互履行诚实守信的原则，才能建立平等的权利和义务关系。

今天，保宝君就和大家聊聊重疾险拒赔原因有哪些，一起来看看这些拒赔案例，到底是哪里出了问题。

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重疾险拒赔原因有哪些

我们从中国裁判文书网上随机搜索了50个重疾险拒赔的案例，通过分析拒赔原因，汇总如下：

原因一：带病投保，未如实告知

在50个重疾险理赔纠纷案例中，有41个是因为带病投保而被保险公司拒赔，占比高达82%，是重疾险拒赔的最主要原因。

比如，有高血压、糖尿病病史的客户隐瞒病情投保，后来出现心肌梗塞，因而拒赔；
客户检查有甲状腺结节，带病投保，不到一年时间确诊患了甲状腺癌，被保险公司拒赔；
客户体检诊断为肝占位，投保重疾险，几个月后确诊为肝癌，因而拒赔；。。。

从以上案例可以看出，很多投保客户抱有侥幸心理，认为理赔时保险公司不会查到自己的检查或住院报告，所以刻意隐瞒病情，带病投保，结果遭遇拒赔，也是合乎法理的。

任何一个带病投保赔付的情况，对于身体健康、或者遵循如实告知的客户而言，都是不公平的。因为多一个带病投保赔付的案例，就会影响重疾险的正常费率，保费计算时就会考虑到这些因素，从而增加了大家买保险的保费开支。带病投保，这是我们极不支持的投保行为。

但有些客户也很无辜，因为在投保时自己是如实告知了的，但代理人一句“不告知，没问题，赔得了”或者“我是保险公司的精英，我说话，肯定能赔得了”。。。这些不负责任的话，导致客户真的发生重疾时，却因为当初未如实告知而被拒赔，而这时候代理人根本无能无力，甚至早已离开公司。

保宝君见过一些代理人，为了立马签下保单，对于客户提到的自己有“高血压”“糖尿病”“乙肝小三阳”情况，也回答没问题，可以投保。

这真是害人不浅啊！

在投保时，一定仔细查看健康告知内容，如果有不符合的情况，或者自己不清楚的健康异常情况，一定要咨询专业的保险服务人员，或者核保老师。

不要抱着侥幸心理带病投保，也不要听信不专业的代理人的个人承诺而不如实告知，最后因此而被拒赔，吃亏的还是自己。

原因二：等待期内确诊重疾

了解保险的朋友都知道，健康保险都是有等待期的；

医疗险等待期，通常是30天；
重疾险等待期，通常是90天或者180天。

如果是在等待期内，因为疾病导致的重疾、轻症，保险公司是不予以理赔的。

在我们查询的案例中，有几位客户的确诊时间，距离等待期结束，就只差十多天时间。

很遗憾，就这十多天时间之差，重疾险无法理赔。

所以，如果您考虑购买重疾险，也对保险计划比较满意，就不要再等待，及时生效才能尽早地获得保障。保宝君在做保险规划中，遇到过一位客户买保险，一直犹豫不决，等了半年没买，结果一次检查发现了糖尿病，这下和重疾险就彻底无缘了。而如果在犹豫是否投保过程中，发生了重疾，此时没有任何保障，这是更悲催的事情。

在查询案例中，有6个案例是等待期内确诊重疾而被拒赔，占比12%。

由此看来，尽早投保，真的是非常必要的。

当然，如果确实就在等待期内感觉身体不适，怎么办呢？专业保险服务人员，会为您支招，如何有效解决这个问题的。

原因三：不符合保险合同约定的重疾范围

保监会和中国医师协会规定了常见的25种重疾的理赔标准，不论大小公司，大家都一样。

没有这25种重疾，就谈不上重疾险，所以对于这些常见重疾的理赔，都是一模一样的，不需要担心谁家赔付宽松，谁家赔付严苛。

而且这25种疾病，占到了所有重疾理赔概率的95%以上，基本上将来得的大病，极大概率就是这里面的一种。

其中，恶性肿瘤，也就是癌症的发病率最高，仅此一项就占重疾赔付的一半以上。加上加上急性心肌梗塞、终末期肾病、冠状动脉搭桥术、脑中风后遗症、重大器官移植术，一共占到所有重疾理赔的80%以上。

高发重疾赔付都是一样，但高发轻症保障这块，却需要朋友们特别留意。

因为保监会并没有对轻症进行统一规定，保哪些疾病，理赔条件宽松还是严格，都是保险公司自己说了算。

这其中，就有不少公司浑水摸鱼，缺失高发病种。

目前，12种高发轻症，各家公司保障如下：

保障最全面的是百年康惠保旗舰版，产品费率是第二低的，但12种高发轻症都包含有；

保障最差是的平安福，产品费率是其中最高的，但它仅有5项轻症保障，缺失了7项。

在保险理赔中，一切都是按照合同条款来办事，条款中有的，自然会赔付，没有的保障，当然也不会因为公司大而赔付。平安福拒赔事件，就说明了这个道理。

但是大多数人买保险，根本连条款也不看，只是对某个品牌报以极大的信赖而投保。

可惜，当他们花了更多保费，换来的却是千疮百孔的保障时，估计要哭晕在厕所里了。

当然，即便我们购买的重疾险，包含了上百种重疾，轻症，也依然有极少数严重疾病，并没有保障到位，所以在配置了重疾险后，保宝君都建议大家一定要增加百万医疗险，不限疾病种类，免赔额1万以上的部分，都可以报销。百万医疗险和重疾险的组合，才是大病保障的最佳搭配。

另外，增加个人的定寿保障，也是有必要的，如果发生的是猝死，就很难界定为重疾；如果选择的是附加重疾险，或者不带身故保障的重疾险，就无法赔付。所以，如果我们选择的是这两类重疾保障，为自己增加定寿保障，也是有意义的。

最后总结：

保险理赔是一件科学严谨的事情，理赔和公司大小、规模、知名度，都是没有任何关系的，是否能够理赔取决于合同条款本身。

保险理赔原则就是：不惜赔、不错赔、不烂赔。不会因为你有亲戚在保险公司工作，理赔的时候就会照顾你，自然也不会刻意刁难某一个人。

一句话，就是符合条款规定的一定会赔。

但对于恶意带病投保，观察期内确诊出险，和不符合保险条款的事故，保险公司是有理由拒赔的。

特别是带病投保，是重疾险拒赔的最高发问题，我们在投保时，一定要小心谨慎，切莫疏忽大意或者轻信了不靠谱的言论，给未来的理赔留下隐患。

如果你投保时做好了健康告知，了解了保障内容，并且科学合理搭配保障，同时还有专业保险人士为你服务，保险理赔，其实并非难事。

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