逝者已逝，记92年南航桂林空难，中国民航史上损失第二惨重的空难

首先照例愿逝者安息。

中国南方航空公司“木棉花”标志

1992年11月24日上午7时10分，一架中国南方航空公司所属的波音737-300型客机（注册编号B-2523）将要执飞由广州白云国际机场飞往桂林奇峰岭机场的CZ3943航班，当天一共有133名乘客登机，其中有3人是外籍乘客（加拿大籍1人和西班牙籍2人）澳门同胞1人、台湾同胞9人，机组成员由经验丰富的机长周继南和副驾驶王文华以及6名空乘组成。

1964年出生的周继南1985年以优异的成绩从四川广汉民航飞行学院毕业后就被分配到了中国南方航空公司。在南航期间，由普通飞行员升任右座教员，以后又被提拔为机长、一级飞行员，成为南航的骨干。曾架机运送来访的英国查尔斯王子，并去美国培训，为中国南方航空公司从美国领航回多达35架的波音737客机。还曾先后驾机到过马来西亚、香港、泰国等东南亚国家和地区，飞行记录优秀（6000小时）。

该架客机机龄较新，至当天总共只飞行了4165小时，但自11月20日起，B-2523号机右部引擎的自动节流阀就一直有反应迟缓的现象，南航公司虽对其进行了维修，但依旧没能彻底消除故障。

7时17分，B-2523号CZ3943航班从广州白云机场起飞，飞往其目的地——广西桂林的奇峰岭机场。当日，在B-2523号机的航路上有积云和高积云，对能见度有一定的影响。

在飞机起飞过程中，该机的节流阀曾发生小故障，但很快被机长周继南及时发现并排除。

顺利的完成起飞后，飞机开始在7000米的高度巡航。

在顺利的飞行了25分钟后，7时41分，CZ3943航班B-2523号机进入桂林奇峰岭机场空管范围，并和塔台取得了联系。

7时42分，机组向桂林空管报告：飞机将于13分钟后，也就是7时55分抵达桂林奇峰岭机场。

7时46分，机组报告飞机的飞行高度为4500米。

7时50分，机组操纵飞机将高度下降至2400米。

7时50分45秒，机组请求将飞行高度下降至2100米，并进入进场程序。

塔台回复准许请求，机组于7时50分49秒回复塔台“收到”。这是CZ3943航班B-2523号机的机组和奇峰岭机场塔台间的最后通话。

该航班的右侧自动油门的不能随动问题一直没有被彻底修复，依旧存在问题，造成飞机在从下降转为平飞姿态后，右侧引擎依旧停在“慢车”档位，造成右侧引擎输出的推力比左侧引擎小，使飞机在空中的航线产生向右偏转。飞机的自动驾驶仪检测到了这一状况后，指令调整襟翼角度以恢复平飞（左襟翼上调至5°，右襟翼下调至3.5°），但效果不大，飞机依旧不受控制的向右偏转。当偏转角度超过右倾46°时，机组被迫断开了自动驾驶仪。

电脑模拟重现的B-2523号机向右偏转46°时的姿态

然而到了此时机组可能因为惊慌失措，居然继续向右扳动操纵杆，直接导致飞机向右翻转168°，呈倒飞姿态。在陷入倒飞后机组又错误的猛收操纵杆，此举反而让飞机呈机头朝下的俯冲姿势，此时飞机左侧油门推力88%，右侧油门推力只有35%。

电脑模拟重现的B-2523号机呈168°倒飞姿态时的情景

机组似乎陷入一意孤行的状态，继续往后猛拉操纵杆，试图让飞机从俯冲姿态中改平，但此时因为高度过低，飞机俯冲速度又过快，这点高度根本不足以让飞机改平，最终飞机以近乎自杀式俯冲的姿态坠毁于距离桂林奇峰岭机场约32公里处的阳朔县杨堤乡附近的天马山中，飞机上的141人无一生还。成为中国民航史上死亡人数仅次于西安空难（死160人）的第二大空难，也是世界范围内涉及到波音737-300型客机的第二大空难。

电脑模拟重现的B-2523号机最终俯冲坠地的姿态

飞机失事的现场位于广西阳朔县杨堤乡内。乡东边有连绵起伏的群山，其中有一座山峰状似少女的丰乳。“丰乳”的南边是悬崖峭壁，壁下面有零星的村舍。这就是距出事地点最近的村庄：土岭村公所白屯桥自然村。

“11·24”空难发生后，村民从震惊中回过神来，知道后山发生了空难。最早明白过来的村民，急忙朝出事地点奔去。先到的人，看到的是散落一地的纸币、名片、户口簿、台湾回乡居民证等。

当时听到爆炸声的土岭村公所党支书黄上福跑出家门，见飞机失事，急忙召集民兵负责维护现场，自己骑上单车找电话报警，及时向乡政府报告了飞机失事的地点。

25日晚，第一批遇难者家属共40余名分别从广东、福建等地赶到桂林。此次空难，遇难者中人数最多的是广西、广东、上海、天津……等地的人。

为了调查空难原因，受国务院委托，由民航总局牵头，与全国安全生产委员会、全国总工会、广西壮族自治区和桂林市人民政府组成联合调查组进行调查。根据国际民航公约附件十三的规定，还邀请了美国交通运输安全委员会、美国联邦航空局、波音公司、CFMI发动机制造厂的专家作为观察员。

252号飞机07时17分从广州起飞，航线飞行高度7000米。07时41分进入桂林指挥区。 07时42分，飞机报告预达桂林时间07时55分。07时46分，飞机报告高度4500米，距桂林机场25海里。07时50分45秒，飞机请求高度 2100米通场加入三边，塔台回答“可以”。07时50分49秒，飞机回答明白，此后便失去联系。根据飞机记录器判断，失事时间大约在07时52分04 秒。

根据调查情况，机组的技术状况是胜任该次飞行任务的，身体也处于良好状态。72小时之内没有生病、服药、饮酒，也没有其他问题。

查阅有关技术资料，从11月20日起，该机右发自动油门反应迟缓，虽经检修，但未能彻底排除。

撞击点海拔520米。从撞击痕迹判断，飞机是呈接近90°的右坡度侧着撞山的，机头朝向230°~250°，飞机粉碎，散落物在撞击方向的前面和右侧。当时现场失火，地面杂草被烧，但一些树木烧得不严重。

残骸搜集工作比较困难。由于是撞击后粉碎性裂解，大部分残骸已找不到或流失，只找回一小部分，其中有驾驶舱挡风玻璃和机身结构小碎片，以及一些发动机零件。

数据记录器找到，但保护壳体被撞裂，记录磁带断开，断口处有被烧焦痕迹；话音记录器没有找到。

调查组沿飞机失事前的航迹，走访了11个点的近40名目击者，他们对飞机失事前的状况的描述各有所异，不便引以为证。

当天广州至桂林航路为层积云和高积云，云底高1500米，没有危险天气现象；桂林机场8点钟天气实况为：8／8层积云，云底高1900米，能见度大于10公里，无降雨和其他天气现象。

经调查，失事前飞行指挥相通讯导航设备运转正常。

经公安部门调查，排除暴力劫持、人为破坏及外来物干扰等因素。

从飞行数据记录器解析情况看右发自动油门随动性不好。不能随飞机姿态的改变而自动调节，其中有两次比较明显；第一次是飞机从广州起飞后爬升到预定高度 7000米改为平飞后，右发油门仍停留在爬升推力状态的41°，右发Nl(低压气机转速)保持92％不变。为保持平飞，左发油门自动调到慢车位，左发N1 也跟着下降到40％；第二次是当飞机已临近桂林机场，下降高度到2200米改为平飞后，这时发动机推力应从慢车状态加上去，但右发油门没有动，仍在慢车 8°位，N1为35％，为保持平飞，左发油门自动增大，由8°增加到41°，N1为88％。

以上两次自动油门故障过程中，发动机燃油流量、排气温度、振动值以及N1、N2转速变化都是正常的。因此可以排除动机本体机械故障。

初始进行直到失事阶段的操纵方式及参数变化情况，作出原因分析。

本厂长绘制的南方航空波音737-300型客机B-2523号二视图

（南方航空的典型涂装方式为蓝色垂直尾翼两侧有南航“木棉花”标志，机身白色，腰际线为两道细天蓝加一道宽深蓝构成，但只刷到机身四分之三长度的位置，机头处深蓝色带加宽下探，覆盖三分之二个机头整流罩）

（本厂长绘制的南方航空波音737-300型客机B-2523号左舷前部细节，机身前部上方两侧标有“中国南方航空”的中文和英文标识）

（本厂长绘制的南方航空波音737-300型客机B-2523号左舷后部细节，机身后部上方两侧靠近垂直尾翼的部位标有“B-2523”的阿拉伯数字民航注册号，全蓝色的垂直尾翼印有“木棉花”标志）

（本厂长绘制的南方航空波音737-300型客机B-2523号右舷前部细节，和左舷的区别是右舷的客舱舱门较左舷位置更靠近驾驶室，舱门和引擎当中的位置有一扇行李舱门）

（本厂长绘制的南方航空波音737-300型客机B-2523号右舷后部细节，和左舷相应的区别是主机翼后部也有一扇行李舱门）

自动油门故障，机组措施不当：

飞机从下降改为平飞之后，由于右发自动油门故障，不能随动，仍保持在下降时的8°慢车位。为获得平飞推力，左发自动油门由8°增加到41°由于左、右发油门不一致，推力相差很大，，因此，飞机随之向右偏转。

在此情况下，自动驾驶仪控制副翼进行修正。左副翼逐渐上偏5°右副翼逐渐下偏至3．5°。按照该机型设计特点，副翼角度只能调到这个位置。但是，这不足以克服由于两台发动机不平衡所造成的向右偏转力距，因此，飞机继续以1°~2°／的滚转率向右增大坡度，并向右偏转。

当飞机继续向有滚转，坡度达到46°时，机组突然错误地向右压坡度。左副翼由上偏5°突然变为向下偏到11°。右副冀由下偏3~5°突然变为向上偏到13°。从而加速了飞机向右滚转。滚转率由1°~2°／秒变为12°／秒。到撞山前3秒钟时，飞机向右滚转到168°；在滚转的同时，有一猛烈拉杆动作，加速了飞机俯冲。

造成事故的原因，是飞机在下降过程中，出现右发油门不能随动，导致左、右发动机推力不平衡，飞机向右滚转时，机组没有及时发现和采取措施，后又处置错误，以致撞山失事。

调查组就此得出以下教训：

从11月20日起，该机右发自动油门反应迟缓，虽经检修，但未能彻底排除，飞行中又重复出现。为认真接受教训，防止同类事故再次发生，除加强飞机检修，彻底排故外，一旦遇到这种故障，机务人员应通知机组不要使用自动油门；飞行中一旦遇到自动油门故障时，驾驶员应关闭自动油门，而改用人工操纵。

在右发自动油门故障后的一分多钟，发动机推力、飞机姿态变化都比较多，而机组没有及时采取措施，贻误了时机。广大飞行人员应牢记这次血的教训，自觉养成严格的飞行作风。每次飞行，精力要十分集中，不能做与飞行无关的事情，要随时注意仪表和飞机姿态的变化，不可过分依赖自动驾驶。一旦发生特殊情况，要沉着、冷静、准确地进行处理。搞好机组内部的合理分工，加强协作配合，防止顾此失彼，精力分散。

在飞机右坡度已经46°时，本应向左修正，而机组却突然向右操纵驾驶盘。因此，加速了飞机向右滚转。在飞机已呈倒飞状态时，又拉升降舵，致使飞机加速下冲，每个飞行人员，对现代化的新机型、现代化的电子设备，不仅要做到会操纵、会使用，还要弄懂弄通其工作原理及特征性能，技术上做到精益求精，不断提高特殊情况处置能力。

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地势险峻的桂林奇峰岭机场现场图，近景的246号三叉戟也是一场事故的主角，本厂长容后介绍

空难留下的难解之谜：

黑匣子破坏严重：黑匣子由飞行记录器和座舱交谈记录器两部分组成，通常是了解空难发生原因的唯一线索。因而对它的要求很苛刻，必须经受得起高温、高压、爆炸、震动而不损坏，所以其牢固性可想而知。

然而，在11月25日上午10时50分找到的黑匣子却破损严重，内外两层均被撞开，虽经专家竭力破译，仍然不完整，空难原因的重要依据不足。

飞机尾翼失踪：按照一般情况，飞机失事，其尾翼大多保存完好。这也是为什么要把黑匣子安装在尾翼减震架上的重要原因。然而，这次空难的波音飞机的尾翼没找到，而且，也不见其他大件飞机残骸。按照飞机撞山的山头部位与残骸散落部位仅数百米来判断，应该留下大件残骸，而现场最大的残骸只有一平方米。

乘员全部粉身碎骨：这架飞机上的133名乘客和8名机组人员个个粉身碎骨。在飞机坠毁2个小时后就赶到现场的武警桂林支队、桂林市和阳朔县的公安干警、桂林陆军学院和181中心医院等各部门的抢救人员，在现场没有找到一具完整的尸体，连残肢断臂也没拣到，只发现一只手掌和一块头皮。这样的严重程度在空难中又是史无前例的。

B-2523号机性能数据

机型：波音737-300

设计商：波音飞机公司

乘员：机组2人+载员149人（最大）

长度：33.17米

翼展：28.88米

高度：11.13米

空重：28120千克

最大起飞重量：56472千克

最大商载：14805千克

发动机：两台CFM国际公司CFM-56-3B-2低涵道比涡轮风扇发动机，单台推力89千牛

经济巡航飞行速度：794千米每小时

最大载重航程：4973千米