是医生小题大做，还是真有问题？“脑梗先兆”马虎不得
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就在前几天，有一位网友通过头条私信功能问我，说：“医生，我近几天反复有左侧胳膊腿麻木，一会就过去了，每次持续几分钟到半小时不等，当天连左边的脸也有这种症状了，要不要紧？有可能是什么问题？”作为神经科医生，职业的敏感性告诉我，这个人有可能是短暂性脑缺血发作（TIA），也就是很多老百姓所常说的“脑梗先兆”。于是，我在私信里告诉这位网友，“无论什么原因导致的您这种症状，都建议你尽快正规医院神经内科或内科就诊”。大概过了两三天，他又在私信里联系我，说：“医生，我按照你说的去医院看了，拍了CT查了血，结果都没有问题呀”。这显然是对于我的判断有质疑，随后我接着问他：“你去了医院检查，医生没有给您提到过“短暂性脑缺血发作”这个名词吗？没有建议您进一步排查并治疗吗？”到现在为止，他也没有再回复我。这次私信交流，让我感觉，对于TIA这个疾病，确实有必要好好的为大家科普一下。
为什么这个病人的打阵儿出现的症状，医生会这么重视，会产生什么样的严重后果？为什么会反复出现左侧肢体的症状，右边却没问题？为什么连脸麻木都是左半边？为什么到了医院查了CT，甚至是磁共振，都显示“没有问题”？
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短暂性脑缺血发作（TIA）
所谓“短暂性脑缺血发作”的意思就是脑/脊髓或眼底视网膜等部位的动脉血管缺血引起的短暂出现的偏瘫、偏身麻木、言语含糊、视物模糊等神经功能障碍的疾病。说白了也就是脑血管（动脉）处于一种要堵死没堵死或者堵死后又在短时间内自我再通的状态。
也就是说，脑动脉血管堵死了，神经细胞死亡了造成的疾病叫做“脑梗塞/脑梗死”，脑动脉血管没有完全堵死或者堵死之后因为种种原因再通恢复血流，只是在短时间内造成了神经缺血而引发症状，神经并没有死亡的叫做“短暂性脑缺血发作”。而好好的脑血管绝对不会“不完全堵塞”或“堵塞/栓塞后再通”，这部分病人大都伴有动脉硬化性疾病或心脏疾病等，如果不及时处理，很多人在反复可逆的TIA发作后都会造成不可逆脑梗塞。照此理解，很多对这个病了解一些的人称之为“脑梗先兆”也就理解了，虽然不够准确，但也在很大程度上能说明这个病严重性和疾病转归。
需要强调的一点是，短暂性脑缺血发作（TIA）也是脑卒中/脑中风的一种类型，其临床处理原则与急性的脑梗塞是相似的，是一种常见的神经科急症，需要紧急处理。
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1.“短暂性”是多久？
在以往的知识中，短暂性脑缺血发作被定义为突然起病的，持续时间少于24小时的偏瘫/麻木、言语障碍、视物模糊等局灶性神经功能障碍。所以，这个“短暂性”是指症状不超过24小时。这时候脑部磁共振扫描还没有大量应用于临床，而在磁共振被广泛使用后，人们发现，约有一半的典型TIA病人，即使症状只持续了几个小时甚至几十分钟，磁共振也会发现永久性的脑损伤，即脑梗塞。所以，症状持续时间的诊断定义是基于症状学，更是基于科技发展相对落后的时候的认知。目前的观点是，持续时间短暂可能是TIA，但需要磁共振等检查排除急性脑梗塞。24小时这个时间点，在临床诊断中有一定的实践意义，但不可以此来划分TIA和脑梗塞。
2.表现为短暂性的症状为什么查脑CT都没有问题？
明白了什么是TIA的定义，我想很多人就能理解，为什么文首的那位网友反复出现左侧面部、肢体的麻木后，做了脑CT却“没有问题”。因为短时间的缺血并不会导致神经死亡，所以片子上不会有明显异常，如果发现了问题，那就不叫短暂性脑缺血发作了。其次，他做的检查只是CT，磁共振并没有完善，也许一拍磁共振就会发现问题。第三，发作性的半个身体的麻木也未必都是缺血引起的，还可以是癫痫，甚至是偏头痛等问题。但是和TIA相比，这些疾病处理的迫切性相对低一些，但无论是哪种问题，第一时间正规医院就诊都是必须的，因为如果是TIA，一旦进展成为了急性脑梗塞，致残甚至致死的风险就大大增加了，这也是我建议他立即就医的原因。
颅脑磁共振检查结果（图片来自网络）
3.为了明确TIA的诊断，可能需要做哪些检查？
颅脑CT。脑CT检查是一种快速的脑部CT 扫描，可以相对全面的为医生提供病人脑部结构的信息。但是它对于急性脑梗塞，特别是急性小病灶的脑梗塞并不敏感，特别是发生时间较短（3天内）的小灶性脑梗塞。这也就是为什么有些病人已经出现偏瘫等症状了，扫了CT还报了“未见明显异常”，因为CT上确实还没有出现结构上的变化，更何况是TIA？尽管如此，CT评估的“没有问题”的结果对于TIA的初步诊断和急诊处理是有很大意义的。
颅脑磁共振（MR）。上文说了，相对于CT，磁共振，特别是磁共振的弥散加权成像（DWI）对于脑缺血的敏感度就相当高了，不过，磁共振的检查是相对耗时的，大多数医院师无法进行急诊扫描的，所以，磁共振需要查，但往往都不是立即查。因为急查CT就可以明确：①有没有出血。②有没有严重的脑缺血。这两点对于急性脑梗塞或者TIA的急诊处理就够了。
脑血管系统检查（CTA/MRA/DSA等）。我们都知道脑梗塞是脑血管病，血管病，病到何种程度是不是需要查一查血管呢，当然需要，普通的CT或磁共振能检查的只是脑部结构，只有CT或磁共振的血管成像才能检查血管结构（中大血管）。其中CTA/MRA中的“A”就是“动脉血管”的意思。这些检查对于明确血管的具体情况意义很大，毕竟血管的基础情况往往直接决定的疾病的发展趋势和复发可能。
心脏系统检查。很多TIA，甚至是脑梗塞，都是由于心脏问题所导致的，老百姓常说的“心脑是一家”在这个前提下是很恰当的。如果心脏存在心房颤动等心率失常、房间隔缺损，动脉导管未闭等先天性疾病或心功能衰竭等问题的时候，心脏内就容易产生栓子或血流异常，最终导致脑血管的栓塞或脑部的缺血。其实也好理解，心脏就是“血泵”，泵出了问题，血流当然受影响了。
血液系统检查。血管里流淌的是血液，血液系统出了问题，导致容易凝集，就容易造成血管堵塞。所以血液学检查也很重要。
脑血管造影图（图片来自网络）
4.TIA最终转变为脑梗塞的机会有多大？
既然说短暂性脑缺血发作（TIA）可以最终导致“不再短暂”的脑梗塞。其最终转化成脑梗塞的机会大吗，具体有多大呢？这个问题肯定是很多人所关心的。
根据多项观察性研究结果提示，短暂性脑缺血发作后2日、30日和90日的脑卒中风险分别是3.5%-9.9%、8.0%-13.4%和9.2%-17.3%。也就是说，在TIA发作后的短时间内进一步发展为急性脑梗塞的可能性还是很高的，有研究发现，在首次出现TIA症状后一个月内的脑梗塞，有42%是出现在最初的24小时。所以，对于这种“打阵儿”出现的症状，大家还是需要重视，即使以往有过类似症状但是最终没有造成严重后果，只能说，上次的经历是幸运的，但是下次还有没有那么幸运，就很难说了。
5.哪些情况下的TIA更容易进展为急性脑梗塞？
高龄。一般认为年龄大于60岁的老年人，进展为脑卒中的机会更大。
血压高。首次TIA发作后血压升高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）进展为脑卒中可能性较大。
症状持续时间。一般认为症状持续小于10分钟的危险最小，10-59分钟的次之，长于60分钟的进展为脑卒中的可能性最大。
症状特点。症状出现阵发性偏瘫的危险性最大，仅仅表现为言语障碍的次之，肢体麻木、视物模糊等其他症状危险性相对较小。
糖尿病。有糖尿病的病人，进展为脑卒中的可能性较大。
【备注】：尽管有些人的症状表现为阵发性，即症状持续一段时间完全消失，但之后的磁共振检查中发现急性脑梗塞病灶的人进一步出现有症状的脑卒中的可能性是磁共振没有发现急性梗塞人群的10-15倍。尽管这部分症状消失但磁共振提示存在梗死的病人已经不能算是严格意义上的“短暂性脑缺血发作”。
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什么原因导致了短暂性脑缺血发作（TIA）？
对于TIA的病因，最常见的原因还是动脉硬化，动脉硬化作为血管本身的因素，在TIA的病因中占到绝大多数，除此之外，还有血管炎性病变等其他原因。除血管本身的因素之外，还有心脏疾病因素和血液因素等。
其实道理很简单，血管就像水管，出现了短暂性的堵塞叫做TIA，出现了完全性的堵塞叫做脑梗塞或脑栓塞。为什么会堵？水管本身的生锈等问题是一方面（血管因素），水泵问题是另一种因素（心脏疾病），水质太差也是一种因素（血液因素）。水管生锈堵死的叫做“脑梗塞”，水泵掉下来的渣滓堵死的叫做“脑栓塞”。
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短暂性脑缺血发作（TIA）常表现为什么症状？
发作性症状。对于短暂性脑缺血发作，最有特点的症状就是“时好时坏”，也就是说，此时病人的脑局部的血流处于一种“似断非断”的临界状态或教软弱的小栓子堵掉了血管又因为血管的种种自清功能而清除了栓子使得血流再通。所以此时的症状就是持续时间很短暂的，同时又因为时间段，血流未完全中断等因素，并没有造成神经细胞的死亡，一旦血流量恢复到临界点以上，症状自然消失了。但是这时候，病因往往并没有消失，所以在短时间内症状往往还会反复出现，出现的时间、发作的频率和具体的病因，甚至具体出现问题的血管位置都有一定的关系。
神经系统功能缺损。通过上文，大家可以看出来短暂性脑缺血发作，就是脑血管堵塞的一种特殊情况，是一种“要堵未堵”或“堵完自通”的临界状态，所以，脑血管堵塞能出现的症状，在TIA中都有可能出现，只是这些症状不是持续存在的，而是在几分钟，几个小时内可完全消失的。至于具体有哪些症状，我以往的科普有详述，感兴趣的朋友可以查看一下链接。
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短暂性脑缺血发作患病率高吗，当怀疑自己出TIA现时该如何处理？
立即正规医院就诊。
因为短暂性脑缺血发作是一种神经科急诊，其实并不少见，据统计，我国成年人中短暂性脑缺血发作的患病率高达2.4%，据此估算，我国患病人数可达1000万-1200万，远高于脑卒中的500万现患人数。但是由于健康宣教的不到位，很多人并不了解这个病，更加不知道这个病如果不及时处理所带来的的严重后果。致使很多人在初发病的时候没有重视，直至发展成了急性脑梗塞才被迫就医，但此时的治疗效果将大打折扣，致残率大大提高。这也就是我在文首提及的，因为那个网友的“不知晓”，才会不重视，才会在检查完CT没有发现问题后来向我提出质疑。对此，作为医生，我不怪他，而是担心他的病情会不会发展，所以才决心写着一篇科普，让尽可能多的人了解这个疾病，从而减少急性脑血管病致死致残悲剧的发生。
【备注】根据2010年我国关于TIA的流行病学调查，我国成年人中对TIA的知晓率仅为3.08%，在所有的TIA病人中，仅有5.02%的病人接受了治疗，如此估算，每年至少有10万人因TIA未及时治疗而在90天内发生不可逆的急性脑梗塞。
所以，再次强调，出现“打阵儿”的偏瘫、偏身麻木、意识模糊、视物不清、言语含糊、遗忘等症状，不必过多考虑，立即正规医院就医是十分必要的。
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出现了“打阵儿”的症状就一定是短暂性脑缺血发作吗？
还真不一定。
“打阵儿”出现的症状，在医学上叫做“阵发性”或“发作性”症状。除了TIA之外，上文也说了，癫痫发作，偏头痛的先兆症状，心脏源性的晕厥，低血糖等代谢问题，甚至是少见的肿瘤因素或颅内出血因素所导致，还可以是严重的肝肾疾病甚至是脊髓病所导致。但是，聪明的您一定也看出来了，上述的这些疾病，哪一个不需要尽快的医院就医呢？特别是当您以往并没有癫痫，没有糖尿病，没有偏头痛等病史的前提下，就医的意义就更大了。也就是说，即使不是TIA，这趟医院急诊，您也必须要跑。
短暂性脑缺血发作需要做如何治疗？疗效如何？
由于该疾病属于急性缺血性脑血管病，所以短暂性你缺血发作的治疗与急性脑梗有很大程度上的相似性。阿司匹林等抗血小板聚集的药物，他汀类药物，降压药物（对于血压较高的病人），抗凝药物（对于有心房颤动的病人或凝血功能异常的病人）都是较常应用的，甚至对于反复出现的症状严重的TIA病人，很多专家建议可启动溶栓治疗，对于考虑颈动脉斑块导致的TIA建议早期予以手术处理，这些做法都是希望最大程度阻止疾病进展为脑梗塞而导致病人残疾。
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查阅了很多资料，都没有找到关于TIA被及时治疗后进展为脑卒中的概率具体下降多少的统计信息（个别研究提示抗血小板聚集药物阿司匹林等及时应用可以使卒中复发的致死风险降低10%-20%）。但根据临床医生们的经验，及时治疗的TIA病人的获益比例是很高的，最起码一半以上的治疗前反复发作的TIA病人经过及时处理，症状得到控制，症状不再发生并在之后的较长时间内没有进展为脑卒中。
【备注】国家卫计委脑卒中防治工程委员会在2016年发布的面向全国医疗机构的《中国短暂性缺血发作早期诊治指导规范》中原文如下：“根据国内外经验，对TIA患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中复查风险，也是减轻卒中疾病负担的最佳方法”。
最后，作者还是想再强调一次，当您出现阵发性症状的时候，切莫马虎大意，及时正规医院的诊治是必要的。并祝大家（包括那位我一直担心他的网友）健康。
如果您还有关于脑血管病的相关问题，敬请留言。作者将争取在更新的科普中为您解答。文章较长，感谢您的耐心阅读，如果感觉作者的科普对您有所帮助，请点赞和关注。
主要参考文献：
1.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范.卫计委脑防委官网，2016-05-08.
2.Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 2009; 40:2276.
3.短暂性脑缺血发作中国专家共识组.短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(2014年)[J].中华医学杂志,2014,94(27):2092-2096.
4.Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, et al. Early risk of stroke after transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2007; 167:2417.
5.Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2007; 6:1063.
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