权威专家解读：2020年加拿大成人和儿童高血压指南
《2020年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南》解读
宋玮，姜一农（大连医科大学附属第一医院 心内科，辽宁 大连 116011）
2020年，自《国际高血压学会2020全球高血压实践指南》推出之后，《2020年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南》（以下简称“该指南”）也相继更新[1]，本文就该指南内容进行概括介绍和简要解读。
1 成人高血压的诊断和治疗
1.1 测量和诊断
要点：
高血压的筛查应使用经过验证的方案和设备进行标准化的血压测量。筛查频率和时间可以根据每位患者的高血压风险进行调整。高血压的危险因素包括：①糖尿病；②慢性肾脏病；③新鲜水果和蔬菜摄入少；④久坐行为。建议所有患者均采用诊室外血压测量：24 h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）或家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）成人患者。①诊室血压升高，排除白大衣高血压；②疑似高血压（包括成人糖尿病患者），排除隐蔽性高血压。确诊高血压的成人应进行下列基线评估：①心血管危险因素（包括筛查糖尿病、高脂血症和肾脏疾病）；②靶器官损害；③实验室常规检查。育龄女性若为新发高血压，应考虑妊娠的可能性，并在随访期间注意此问题。
1.1.1 准确测量血压
修订/2020年新建议：
（1）推荐ABPM频率为白天和夜间每隔20～30 min测量1次。
大多数ABPM频率为间隔30 min或更短时间。此外，合格的ABPM读数为白天不少于20次，夜间不少于7次。根据睡眠时间长短，如果间隔时间不足30 min，可能无法获得高质量的读数。
（2）血压不达标的成人应考虑行HBPM。
家庭收缩压/舒张压≥135/85 mmHg定义为高血压。
HBPM应按照标准程序测量。HBPM比诊室血压测量（office blood pressure measurement，OBPM）更能预测健康结果。尽管单次HBPM可预测卒中，但多次血压测量才能准确预测个体风险。
血压稳定患者，每3个月进行1周的HBPM“长程观察”。忘记服药的患者可以通过每天的HBPM获益，糖尿病患者也可从HBPM中获益。
建议：
接受过血压测量培训的专业卫生人员应在所有访视过程中评估成人患者的血压，以确定心血管风险，并监测降压治疗情况。
（1）建议所有测量方法[诊室自动血压测量（automated office blood pressure measurement，AOBP）、OBPM、ABPM和HBPM]使用标准化测量技术和独立验证的设备。除非另有说明，使用上臂式电子血压计测量优于听诊。应使用符合ISO-81060标准的适合个人的血压计。对于HBPM，应鼓励患者使用具有数据记录功能或数据自动传输功能的设备，以增加HBPM的可靠性。
（2）对于不能使用标准袖带的手臂周长较大的患者，可使用经过验证的腕带血压计（使用时手臂和手腕支撑在心脏同一高度水平）进行血压测量。
（3）有四种方法可用于评估血压：①AOBP是OBPM的首选方法。当使用AOBP时，显示平均收缩压≥135 mmHg或平均舒张压≥85 mmHg即为血压升高。②当使用OBPM时，第1个读数应被舍弃，取后面读数的平均值。平均收缩压为130～139 mmHg或平均舒张压为85～89 mmHg属于正常高值，平均收缩压≥140 mmHg或平均舒张压≥90 mmHg为高血压。③使用ABPM时，受试者清醒时的平均收缩压≥135 mmHg或平均舒张压≥85 mmHg，或平均24 h收缩压≥130 mmHg或平均24 h舒张压≥80 mmHg属于高血压。④使用HBPM时，收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg为高血压且与总体死亡风险增加相关。HBPM血压值应为基于重复测量的平均值，包括持续7 d早晚测量的血压平均值。第1天的血压值应去除。
要点：
诊室外血压测量对于排除白大衣高血压和诊断可疑的隐蔽性高血压非常重要。
1.1.2 高血压的诊断和随访
该指南继续强调使用诊室外血压测量以除外白大衣高血压。据估计，白大衣高血压患病率为9%～30%。白大衣高血压在女性、老年人、不吸烟者、诊室血压轻度升高者、孕妇和无靶器官损害者中更为常见。白大衣高血压患者的总体心血管风险与正常高血压患者相近。因此，目前没有证据支持白大衣高血压患者应接受药物治疗。因为治疗组和未治疗组患者的长期心血管风险分别与治疗组和未治疗组的正常血压个体相似，因此在临床上需要鉴别白大衣高血压患者，且应避免过度治疗。在糖尿病患者中，当非同日3次及以上OBPM所得血压值≥130/80 mmHg时，需测量诊室外血压以除外白大衣高血压。虽然在糖尿病受试者中ABPM、HBPM以及AOBP尚无统一的诊断标准，但可能低于一般人群高血压的诊断数值。
在诊室血压正常条件下，下列情况应怀疑可能存在隐蔽性高血压：高龄、男性、吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病或其他传统的心血管危险因素以及左心室肥厚、收缩压、舒张压和诊室血压正常高值。隐蔽性高血压在未经治疗的成人高血压患者中常见，患病率约为20%，在诊室血压达标者中，其患病率甚至更高。如果怀疑有隐蔽性高血压，应测量诊室外血压以进行排除。糖尿病患者夜间血压下降＜10%（使用ABPM）较常见，并与较高的心血管死亡率相关。此外，在糖尿病患者中，使用HBPM诊断隐蔽性高血压进展为大量白蛋白尿的风险较对照组升高8倍以上。
1.1.2.1 高血压诊断
（1）首诊为高血压急症或亚急症的患者，需要立即治疗。其他患者，如诊断为高血压则需要同一次就诊时至少有2次血压测量值。
（2）如果随访时OBPM为正常高值，应每隔1年评估1次患者血压。
（3）如果随访时平均AOBP或OBPM高，应进行病史采集和体格检查，如有临床线索，应于下次就诊时行相关辅助检查，评价靶器官损害和相关心血管危险因素。应除外是否存在加重高血压的外在因素，并尽可能去除这些因素。复诊应安排在1个月内。
（4）如果随访时AOBP或OBPM的平均收缩压≥180 mmHg或平均舒张压≥110 mmHg可直接诊断高血压。
（5）如果随访时AOBP平均收缩压为135～179 mmHg或平均舒张压为85～109 mmHg或OBPM收缩压为140～179 mmHg或舒张压为90～109 mmHg，则应在下次随访前行诊室外血压测量。①推荐的诊室外血压测量方法为ABPM，高血压诊断标准为：受试者清醒期间平均收缩压≥135 mmHg或平均舒张压≥85 mmHg；或24 h平均收缩压≥130 mmHg或24 h平均舒张压≥80 mmHg。②如果不能使用ABPM，推荐使用HBPM。如果平均收缩压≥135 mmHg或平均舒张压≥85 mmHg，可诊断为高血压。③ABPM或HBPM均值不高，则应诊断为白大衣高血压，不需药物治疗。如果HBPM平均血压＜135/85 mmHg，在诊断为白大衣高血压前，建议：ABPM确认清醒期间平均血压＜135/85 mmHg，24 h平均血压＜130/80 mmHg（首选）；或多次重复测量HBPM，确认家庭血压＜135/85 mmHg。
（6）如果第1次就诊后未进行诊室外血压测量，满足下列条件之一，通过连续OBPM也可诊断高血压：①第2次复诊时，平均OBPM（所有诊室血压的均值）≥140 mmHg收缩压和/或≥90 mmHg舒张压伴有大血管损伤，糖尿病或慢性肾脏病[估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）]；②第3次复诊时，平均OBPM（所有诊室血压的均值）≥160 mmHg收缩压或≥100 mmHg舒张压；③第4次或第5次复诊时，平均OBPM（所有诊室血压的均值）≥140 mmHg收缩压或≥90 mmHg舒张压。
1.1.2.2 高血压随访
（1）随访时患者未被诊断为高血压，且无大血管损害，需每隔1年评估1次患者血压。
（2）高血压患者应每隔3～6个月随访1次。对于血压较高患者，需要缩短随访间隔时间（每1或2个月）。
（3）接受药物治疗的患者应每个月或每2个月随访1次。有症状和严重高血压患者、不耐受降压药或有靶器官损害者需缩短随访间隔时间。血压达到目标值后，每隔3～6个月随访1次。
（4）随访应采用标准OBPM。使用上臂式电子血压计测量优于听诊。
（5）对于有明显白大衣效应的患者，推荐使用ABPM或HBPM进行血压测量。
ABPM建议：
（1）除了高血压患者，怀疑白大衣效应高血压者推荐行ABPM：①经过治疗的高血压患者血压未达标；②提示低血压症状；③诊室血压波动大。
（2）在决定是否采取药物治疗时，应根据ABPM考虑夜间血压变化幅度，因为夜间血压降幅＜10%与心血管事件风险增加相关。
HBPM建议：
（1）伴有下列症状的高血压患者应定期行HBPM。①血压控制不理想；②糖尿病；③慢性肾脏病；④怀疑依从性差；⑤表现为白大衣效应；⑥诊室血压达标，家庭血压不达标（隐蔽性高血压）。
（2）医疗卫生从业人员应确保在家测量血压的患者接受充分的培训，如有必要，还应多次接受血压测量的技术培训。观察患者以确定其血压测量方法是否正确，并且应充分告知如何解读这些血压数据。
1.2 常规检查
高血压患者的常规检查和可选的实验室检查。
2020年的新建议：
考虑高血压女性妊娠的可能性。
建议：
（1）所有高血压患者均应行常规检查，包括：①尿常规；②血液生化（钾、钠、肌酐）；③空腹血糖和/或糖化血红蛋白；④血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯；脂质可为空腹或非空腹状态；⑤标准12导联心电图。
（2）评估糖尿病患者尿白蛋白排泄量。
（3）应监测接受治疗的高血压患者新发糖尿病情况。
（4）高血压治疗期间，应多次检查（包括电解质、肌酐、空腹血脂和妊娠），以了解临床伴随情况。
（5）生活方式改变或调整药物前，应考虑行妊娠测试。
（6）不建议对所有高血压患者行常规超声心动图检查。
（7）在某些患者中用超声心动图评估左心室肥厚，有助于估测未来心血管事件的发生风险。
（8）对怀疑有左心功能不全或冠心病的高血压患者，建议使用超声心动图评估左心室质量指数和左心室收缩及舒张功能。
（9）有高血压和心力衰竭证据的患者应使用超声心动图或核素显像评估其左心室射血分数。
1.3 心血管风险评估
高血压患者总体心血管风险评估。
建议：
（1）应全面评估心血管风险。多因素危险评估模型可用于：①更准确地预测整体心血管风险；②帮助患者改变生活方式，从而达到降低血压的目的；③更有效地进行降压治疗。
（2）告知患者整体风险，以提高改善危险因素的有效性，考虑使用如“心血管年龄”“血管年龄”或“心脏年龄”等告知患者危险分层。
1.4 改善心血管健康状况
要点
在高血压患者中，改变生活方式对预防高血压和降低血压具有重要作用。强烈建议将改变生活方式作为降低高血压患者血压的一线干预措施。建议使用他汀类药物优化高危患者的血脂水平。在高血压患者中，不再推荐使用乙酰水杨酸（acetylsalicylic acid，ASA）作为心血管疾病的一级预防。
1.5 血管保护
无明确适应证的成人高血压血管保护。
2020年删除的建议：
（1）取消低剂量ASA用于心血管疾病一级预防。
（2）阿司匹林不再被推荐用于高血压患者的一级预防，但在冠心病并发症一级预防中仍然建议使用。
建议：
（1）具有3个或3个以上心血管危险因素（年龄＞40岁）或已存在动脉粥样硬化疾病（无论年龄）的高血压患者建议使用他汀类药物治疗。
（2）定期询问所有患者吸烟状况，医疗卫生从业人员应明确建议患者戒烟。
（3）吸烟者可通过药物治疗（如伐尼克兰、安非他酮、尼古丁替代疗法）达到戒烟目的。
1.6 健康生活方式
健康生活方式管理。
2020年修订建议：
（1）减少饮酒（或戒酒），从而降低血压和预防高血压。
（2）预防高血压，酒精没有安全量。
建议：
（1）锻炼：对非高血压患者或高血压患者，每周4～7 d累计30～60 min的中等强度运动（如散步、慢跑、骑自行车或游泳）。高强度运动并不会产生高效率。非高血压患者或高血压患者收缩压140～159 mmHg/舒张压90～99 mmHg，采用阻抗或重量训练（自由重量推举、固定重量推举、握力练习）对血压无不良影响。
（2）减重：①测量所有成人患者的身高、体重和腰围，并计算体质指数。②建议非高血压人群或高血压患者保持健康体重，以预防高血压或降低血压（体质指数18.5～24.9 kg/m2，男性腰围＜102 cm，女性腰围＜88 cm）。建议所有超重的高血压患者均应减重。③减重策略应采用多学科方法，包括饮食教育、增加体育锻炼和生活方式干预。
（3）酒精摄入：①建议健康成人戒酒或减少酒精摄入量至每日2杯或更少，以预防高血压（修订建议）。对于每日饮酒6杯或更多的成人高血压患者，推荐酒精摄入量减至每日2杯或更少（修订建议）。
（4）饮食：建议高血压患者和血压正常但存在高血压风险者膳食来源以控制高血压饮食模式（dietary approaches to stop hypertension，DASH）饮食为主，水果、蔬菜、低脂乳制品、富含膳食纤维和蛋白质的全谷物食品，蛋白质摄取来自饱和脂肪和胆固醇含量较低的植物饮食。
（5）钠的摄入：预防高血压和降低成人高血压患者的血压，需减少钠摄入量至每日2000 mg（5 g盐或87 mmol钠）。
（6）钙镁摄入量：不建议在预防或治疗高血压期间补充钙和镁。
（7）钾摄入量：对无高钾血症风险患者（表1），增加膳食钾摄入量以降低血压。
（8）压力管理：①在可能由于压力过大而导致高血压的患者中，压力管理应作为一种干预措施。②当采用放松技巧时，个体化的认知-行为干预可能更有效。
1.7 管理：简化的药物治疗
要点：
提倡以风险为基础的治疗方案和目标（表2）。鼓励在确定血压目标值时使用临床判断和共享决策，以确保在更广泛的临床、社会和经济背景下的可行性。现有的心血管疾病患者或心血管疾病高危患者应使用严格的收缩压目标值（即收缩压≤120 mmHg）。推荐血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）和噻嗪类利尿剂作为无并发症高血压的一线治疗药物。β受体阻滞剂可用于年轻无并发症高血压患者的一线治疗。应考虑使用单片复方制剂（single-pill combination，SPC）提高疗效、效率和耐受性。
1.7.1 成人高血压降压药治疗适应证
建议：
（1）无大血管损害或有其他心血管危险因素患者，平均舒张压测量值≥100 mmHg或平均收缩压测量值≥160 mmHg，需启动降压治疗（设定目标值使用OBPM）。
（2）大血管损害或有其他独立心血管危险因素患者，平均舒张压测量值≥90 mmHg或平均收缩压测量值≥140 mmHg，应立即启动降压治疗。
（3）对于高危患者，年龄＞50岁，收缩压≥130 mmHg，应考虑收缩压＜120 mmHg的目标值。强化血压控制应以AOBP为指导。
1.7.2 成人高血压的治疗
1.7.2.1 成人舒张期高血压伴或不伴收缩期高血压的药物治疗
建议：
（1）初始治疗应采用单药治疗或SPC。①推荐的单药治疗选择：噻嗪类/噻嗪样利尿剂，首选长效利尿剂；β受体阻滞剂（适用于年龄＜60岁患者）；ACEI（非黑人患者）；ARB；长效CCB。②推荐的SPC包括：ACEI与CCB联用，ARB与CCB联用，ACEI或ARB与利尿剂联用。③使用噻嗪类/噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免低钾血症。
（2）如果标准剂量单药治疗未达到目标值，应从一线降压药中选择其他药物联合降压。包括噻嗪类/噻嗪样利尿剂或CCB与ACEI、ARB或β受体阻滞剂。在联合使用非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂时应谨慎，不推荐联合使用ACEI和ARB。
（3）如果联合使用2种或更多药物，血压仍不达标或出现不良反应，则可加用其他药物。
（4）降压效果不理想者应仔细寻找原因。
（5）不推荐α受体阻滞剂作为无并发症高血压的一线治疗；不推荐β受体阻滞剂用于年龄≥60岁无并发症高血压的一线治疗；不推荐ACEI作为治疗黑人高血压的一线药物。但上述药物可用于某些共病患者或联合治疗。
1.7.2.2 单纯收缩期高血压的药物治疗
建议：
（1）初始治疗选用噻嗪类/噻嗪样利尿剂、长效二氢吡啶类CCB或ARB的单药治疗。如出现不良反应，应以同类其他药物替代。使用噻嗪类/噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免低钾血症。
（2）标准剂量单药治疗未能达标者，应使用其他的降压药。
（3）联合使用2种或更多降压药，血压仍不达标或出现不良反应，其他药物（如α受体阻滞剂、ACEI、中枢类药物或非二氢吡啶类CCB）可单独或联合应用。
（4）不推荐α受体阻滞剂作为单纯收缩期高血压的一线治疗；不推荐β受体阻滞剂用于≥60岁的单纯收缩期高血压患者。
1.7.2.3 成人高血压的降压目标值（无需使用强适应证药物患者）
建议：
收缩压治疗目标为＜140 mmHg，舒张压治疗目标为＜90 mmHg，此目标是通过OBPM确定的。
1.8 管理：复杂的合并症
要点：
高血压常与影响治疗决策的其他疾病并存。需仔细考虑多种药物之间的相互作用。成人糖尿病和某些慢性肾脏病患者可从严格的血压控制（即收缩压≤130 mmHg或≤120 mmHg）中获益。
1.8.1 高血压合并糖尿病
对于使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）治疗高血压合并糖尿病，尚未达成共识。该指南总结了回顾这一话题的原因。SGLT2i可以改善2型糖尿病、糖尿病合并心力衰竭和糖尿病相关肾病患者的生存率和临床结局[2-4]。
DAPA-HF研究纳入了4744例射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者，其中58%无2型糖尿病，达格列净增加了HFrEF患者的心脏获益（即降低了心力衰竭的住院率）[5]。
虽然糖尿病、糖尿病相关肾病和HFrEF患者使用SGLT2i有显著的临床获益，但SGLT2i并未获批用于治疗高血压，也未被纳入该指南作为此类患者的推荐用药。然而，该指南认为，在复杂共病患者中，SGLT2i有潜在的减轻体重、改善糖化血红蛋白、中度降低收缩压和改善心血管预后的作用[2-4]。
高血压合并糖尿病的治疗建议：
（1）糖尿病患者血压应＜130 mmHg，舒张压应＜80 mmHg。
（2）患有心血管疾病或肾脏病（包括微量白蛋白尿）或除糖尿病和高血压外还有其他心血管危险因素的患者，推荐使用ACEI或ARB作为初始治疗。
（3）对于未列入本节的糖尿病合并高血压患者，药物选择包括：ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂。
（4）如果标准剂量单药治疗未能使血压达标，则应联合其他降压药治疗。如果与ACEI联合治疗，二氢吡啶类CCB优于噻嗪类/噻嗪类利尿剂。
1.8.2 高血压合并慢性肾脏病
2020年新建议：
慢性肾脏病患者降压目标个体化。某些患者需要强化降压目标（收缩压＜120 mmHg）。
对于成人多囊肾患者，目标收缩压＜110 mmHg，这一建议基于HALT-PKD研究，此研究发现，与标准血压目标值相比，肾脏总容量增长缓慢，左心室质量指数下降更大，尿白蛋白水平降低。SPRINT研究的入组和排除标准很可能主要适用于高血压相关的慢性肾脏病患者。因此，目前还没有足够证据支持SPRINT研究中符合其排除标准的非糖尿病慢性肾脏病患者的收缩压目标（如晚期慢性肾脏病患者、蛋白尿＞1 g/d、成人多囊肾、肾小球肾炎）。
进一步降低收缩压的目标可由医生根据患者的特定肾病、共病和年龄来决定。此外，加拿大高血压协会建议，与每位患者讨论与降低收缩压相关的潜在益处和不良事件，并分享治疗决策。
高血压和非糖尿病慢性肾脏病的治疗建议：
（1）高血压合并蛋白尿慢性肾脏病（尿蛋白水平＞150 mg/24 h）或白蛋白与肌酐比值＞30 mg/mmol），初始治疗应使用ACEI或ARB（修订建议）。
（2）在多数情况下，可能需要联合使用其他降压药来使血压达标。
（3）不推荐慢性肾脏病患者联合应用ACEI和ARB（修订建议）。
1.8.3 高血压合并卒中
高血压和卒中相关治疗建议：
（1）急性缺血性/出血性脑卒中（发病72 h）的血压管理，请参考当前加拿大卒中最佳实践建议。
（2）急性缺血性脑卒中后血压的处理：①在卒中急性期或短暂性脑缺血发作后，应考虑开始降压治疗。②在卒中急性期后，建议血压目标值始终＜140/90 mmHg。③首选ACEI和噻嗪类/噻嗪样利尿剂联合治疗。
1.8.4 高血压合并心血管疾病患者
1.8.4.1 高血压合并缺血性心脏病的治疗
（1）高血压合并冠心病。
建议：①对于大多数患者，推荐使用ACEI或ARB。②对于合并冠心病的高血压患者，但无收缩期心力衰竭，不推荐ACEI和ARB联合使用。③高危高血压患者在联合治疗时应个体化选择治疗药物。对于某些患者，ACEI和二氢吡啶类CCB联合优于ACEI和噻嗪类利尿剂。④对无心力衰竭、心肌梗死或冠状动脉旁路移植术的稳定型心绞痛患者，可使用β受体阻滞剂或CCB作为初始治疗。⑤不宜使用短效硝苯地平。⑥当冠心病（尤其是单纯收缩期高血压）患者将收缩压降至目标水平时，需密切监测舒张压，当舒张压≤60 mmHg时，可能加重心肌缺血，尤其是合并左心室肥厚患者。
（2）高血压合并近期心肌梗死。
建议：①初始治疗药物应包括β受体阻滞剂和ACEI。②如果患者不能耐受ACEI，可使用ARB。③当β受体阻滞剂禁用或无效时，CCB可用于心肌梗死后的患者。非二氢吡啶类CCB不用于心力衰竭或X线胸片显示肺淤血患者。
1.8.4.2 高血压合并心力衰竭的治疗
建议：
（1）对于收缩功能障碍（射血分数＜40%）的患者，推荐ACEI和β受体阻滞剂作为初始治疗。醛固酮受体拮抗剂可用于近期心力衰竭住院患者，急性心肌梗死、B型利钠肽或N末端B型利钠肽原水平升高，或纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。醛固酮受体拮抗剂与ACEI或ARB联用时需警惕高钾血症。其他利尿剂可用于辅助治疗（噻嗪类/噻嗪样利尿剂用于控制血压，袢利尿剂用于控制容量）。除了控制血压，ACEI或ARB应滴定至有效剂量，除非出现不良反应。
（2）如果ACEI不能耐受，推荐使用ARB。
（3）如果ACEI和ARB禁忌或不能耐受，建议联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯。
（4）对血压未得到控制患者，可使用ARB与ACEI和其他降压药治疗。ACEI和ARB联用时，因为潜在的不良反应（如低血压、高钾血症和肾功能恶化），需严密监测。其他治疗药物包括二氢吡啶类CCB。
（5）对HFrEF患者（射血分数＜40%）、有症状的心力衰竭患者，应使用血管紧张素受体-脑内啡肽酶抑制剂代替ACEI或ARB，这些患者还需同时遵照心力衰竭指南治疗（通常为一种β受体阻滞剂，ACEI或ARB，醛固酮受体拮抗剂）。使用血管紧张素受体-脑内啡肽酶抑制剂时，血钾水平必须＜5.2 mmol/L、eGFR≥30 ml/（min·1.73 m2），而且需要密切监测血钾和血肌酐水平。
1.8.4.3 高血压合并左心室肥厚的治疗
建议：
（1）高血压合并左心室肥厚患者应行降压治疗，以降低心血管事件发生率。
（2）初始治疗选择可减轻左心室肥厚的药物，如ACEI、ARB、长效CCB或噻嗪类利尿剂治疗。不应使用动脉血管扩张剂如肼屈嗪或minoxidil。
1.9 顽固性高血压
要点：
顽固性高血压定义为尽管使用3种或3种以上最佳剂量的降压药，最好包括1种利尿剂（通常是1种肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂和1种CCB），血压仍高于目标值。准确的OBPM和诊室外血压测量非常重要。在诊断真性顽固性高血压前，应排除导致假性顽固性高血压的原因，包括依从性差、白大衣效应和继发性高血压。在药物治疗基础方案上加用螺内酯、比索洛尔、多沙唑嗪、阿米洛利、依普利酮或可乐定，可显著降低血压，其中螺内酯可最大限度地降低血压。
2020年新建议：
顽固性高血压患者应转诊至具有诊断和管理高血压专业知识的专家。
顽固性高血压心血管不良结局风险增加。对顽固性高血压的评估包括通过使用准确的OBPM和/或ABPM并进行详细的依从性评估（此为假性顽固性高血压的常见危险因素）。由于较高的心血管风险和顽固性高血压患者继发高血压的可能性增加，因此有必要进行专门排查。
通常联合应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂、CCB和利尿剂来阻断血压升高的不同机制。尽管ACCOMPLISH研究提供的证据支持ACEI/CCB的联合应用，但利尿剂可用于治疗因容量增加引起的顽固性高血压[6,7]。
一系列系统综述支持螺内酯（联合其他降压药）作为第4种降压药用于治疗顽固性高血压[8-11]，但没有患者的心血管结局或死亡率研究报告。临床研究显示，与安慰剂相比，多沙唑嗪、比索洛尔、可乐定也能够降低血压[11]。PATHWAY-2研究显示，阿米洛利降低血压的幅度类似螺内酯。还有研究显示依普利酮与安慰剂相比也能进一步降低血压[12]。
1.10 肾性/肾血管性高血压
2020年新建议：
在排查肾血管性高血压时，应关注肾功能。对于肾功能严重下降[eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）]的患者，应考虑筛查肾动脉狭窄。在此人群中，不建议使用钆造影剂进行磁共振血管造影，而应首先考虑其他诊断性检查（例如：不增强的磁共振成像、计算机断层扫描、超声、闪烁显像等）。尽管常规血管造影术会增加造影剂肾病的发生风险，但这种并发症可能是可逆的，如果确定了肾动脉狭窄，血管造影术可能会为介入治疗提供机会（即肾血管成形术和/或支架植入术）。
1.10.1 评估肾血管性高血压
建议：
（1）具备以下2项或以上因素，提示肾血管性高血压，应进行筛查：①高血压突然发作或恶化，年龄＞55岁或＜30岁；②存在腹部杂音；③耐受超过3种药物的高血压；④与使用ACEI或ARB相关的肌酐水平升高≥30%；⑤其他动脉粥样硬化性血管疾病，尤其是吸烟或血脂异常患者；⑥复发性肺水肿伴血压急剧升高。
（2）建议筛查动脉粥样硬化性肾血管疾病：卡托普利增强的放射性同位素肾扫描[对于eGFR＞60 ml/（min·1.73 m2）患者]、多普勒超声检查、计算机断层血管造影和磁共振血管造影[对于eGFR＞30ml/（min·1.73 m2）；修订建议]。
（3）下列情况应进行纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）相关性肾动脉狭窄检查：①无法解释的肾脏大小不对称，大小有显著差别（＞1.5 cm）；②不伴明显动脉粥样硬化的腹部杂音；③其他血管FMD；④FMD家族史。
（4）对于已确诊的肾脏FMD患者：①建议筛查颈脑病变和颅内动脉瘤；②建议在有临床症状的情况下筛查其他血管床中的FMD。
（5）建议行下列检查以筛查肾脏FMD：磁共振血管造影和计算机断层血管造影。
1.10.2 高血压伴肾血管疾病的治疗
建议：
（1）动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者应首先进行药物治疗，因为与单纯的最佳药物治疗相比，肾血管成形术和支架植入术未见更多获益。
（2）具有下列任何一项的患者，可考虑行肾动脉成形术和支架植入术治疗动脉粥样硬化血流动力学显著变化的肾动脉狭窄（修订建议）：①最大药物剂量治疗后，血压仍不达标；②进行性肾功能丧失；③急性肺水肿。
（3）肾脏FMD患者应转诊至高血压专科医生。
（4）FMD相关肾动脉狭窄建议行无支架肾动脉成形术治疗。除非需要，否则不推荐支架植入术。对于血管成形术难以修复的复杂病变、狭窄伴复杂动脉瘤以及二次血管成形术后再狭窄的患者，应考虑血运重建。
1.11 内分泌高血压
1.11.1 原发性醛固酮增多症的筛查和诊断
建议：
（1）患下列疾病的高血压患者应筛查原发性醛固酮增多症：①无法解释的自发性低钾血症（K+＜3.5 mmol/L）或利尿剂引起的显著低钾血症（K+＜3.0 mmol/L）；②3种降压药物治疗后血压仍高；③肾上腺意外瘤。
（2）筛查原发性醛固酮增多症应包括评估血浆醛固酮和血浆肾素活性或血浆肾素。
（3）对于疑似病例，需用至少1种方法证明醛固酮不适当的自主性过度分泌来诊断原发性醛固酮增多症。确诊后应进行定位诊断。
（4）对需要手术治疗的患者，建议行肾上腺静脉采血，以评估醛固酮优势分泌的偏侧性。肾上腺静脉采血应仅由在专门中心工作的经验丰富的团队进行。
1.11.2 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的筛查和诊断
建议：
（1）如果强烈怀疑患有嗜铬细胞瘤或副神经节瘤，特别是生化筛查试验为阳性者，应将其转诊至高血压专科。
（2）下列患者应考虑筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤：①阵发性、原因不明、不稳定和/或严重（血压≥180/110 mmHg）的持续高血压患者，常规降压治疗效果不佳；②伴有高血压和多种症状提示儿茶酚胺过量患者（如头痛、心悸、出汗、惊恐发作和苍白）；③β受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压变化、手术或麻醉引起的高血压患者；④意外发现肾上腺肿物的患者；⑤有遗传性病因倾向（如多发性内分泌肿瘤、1型神经纤维瘤或希佩尔-林道病）的患者；⑥生化筛查试验阳性患者；⑦应使用嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的磁共振成像（优选）、计算机断层扫描（如果无法获得磁共振成像）和/或131I间碘苄基胍闪烁体定位。
1.12 依从性评价
2020年新建议：
对于接受降压治疗的成人高血压患者，应常规评估其依从性。
坚持健康的生活方式，包括锻炼/体育锻炼、戒烟、健康的饮食习惯、减少饮酒量和坚持用药是控制高血压的关键。该领域已发表的研究通常用3个术语中的1个来指代生活方式干预措施：“非药物”“生活方式”或“行为”。统一通用术语对优化学科进步很重要；2020年有关建议已更新，使用“健康生活方式”代替“非药物疗法”，以避免因命名产生混淆和概念界定不清。
2020年第二次修订对依从性的建议，将药物依从性纳入加强治疗的有关决策中。此修订回顾了24项有关药物依从性的研究，包括回顾性研究的系统综述、横断面队列研究和随机对照研究，这些研究均使用≥3种不同种类的降压药，但血压控制仍不理想。根据随机效应模型，该研究发现不坚持治疗的患者综合患病率为31.2%（95%CI：20.2～44.7；I2＝99.50）。由于采用了比较客观的评价方法，如在单一时间点用液相色谱-质谱法测定药物活性或直接观察治疗法，所以依从性差的发生率较其他研究显著升高。然而，在目前的临床实践中，没有一种单一评价依从性的指标能够作为评价患者依从性的金标准。总体来说，对于接受药物治疗但效果不理想的患者，可能存在依从性差的问题。
提高患者依从性的建议：可以通过多管齐下的方式改善患者对降压处方的依从性。
1.13 数字和电子化干预措施
电子健康干预措施可以完善高血压管理、降低心血管疾病发生风险、改善患者健康状况。
尽管有很多证据表明控制高血压可以预防心脏病和卒中，但在基层医疗服务机构仍有改善高血压控制的空间。电子化干预措施可以向这一方向发展。尤其是通过数字跟踪和电子干预措施可以解决患者在决策过程中的参与度低，以及由此导致的对健康生活方式和处方药物依从性差的问题。
评估患者的心血管风险或心血管年龄可以改善高血压和血脂异常患者的治疗决策，大大提高达标率。数字和/或在线跟踪生活习惯督促患者保持健康的生活方式，包括：定期锻炼、健康饮食和控制体重。健康的生活方式不仅降低血压，而且由于血脂和血糖的优化管理，以及长期体重管理，也降低了整体心血管疾病的发生风险。此外，健康的生活方式对个人健康产生积极影响，包括改善身体健康问题（例如：关节炎、慢性疼痛、糖尿病和心血管疾病）和精神健康（例如：焦虑、压力、抑郁和睡眠质量差）。
基于上述原因，加拿大高血压指南委员会（the Hypertension Canada Guidelines Committee，HCGC）成立了新的委员会，以评估和推荐基于证据的数字和电子健康策略，以改善2022年加拿大人群的健康状况。
2 儿童高血压
要点：
3岁及以上儿童应定期测量血压；听诊法是目前的金标准。简化诊断标准（标准化表格可作为补充或替代诊断标准）可用于诊断儿童和青少年高血压。如果诊室血压升高，则使用在儿童中验证的ABPM来监测血压，并使用合适的儿科标准化的数据来解读血压数值。确诊为高血压的儿童应进行常规超声心动图检查，并通过常规实验室检查评估心血管危险因素。生活方式管理应包括饮食教育和增加体育活动在内的综合干预，以达到维持正常体重的目的。对有症状、靶器官损害、合并其他疾病、持续性或2级以上高血压儿童进行药物治疗前，应排除继发性高血压。起始治疗应为单药治疗，使用ACEI或ARB（不是黑人儿童的一线治疗药物），或长效二氢吡啶类CCB。对有危险因素或靶器官损害的高血压儿童，治疗目标是收缩压和舒张压和/或ABPM＜95百分位或＜90百分位。复杂病例应转诊至儿科高血压专家。
2.1 准确测量儿童血压
建议：
（1）3岁及以上儿童的血压应由专业卫生技术人员采用标准化的儿科技术定期测量。
（2）可用水银血压计、无水银血压计或电子血压计测量血压。电子血压计测量的血压异常应通过听诊再次确认。
（3）儿童血压值随年龄、性别和身高的变化而变化，因此，应将血压值与年龄、性别和身高的标准进行比较。
2.2 儿童高血压的诊断标准
2020年新建议：
（1）简化诊断标准（作为标准表的补充或替代）也可用于儿童和青少年的高血压诊断。
为了简化诊断，引入了新的儿童高血压诊断标准。这些变化是基于Bogalusa心脏研究，该研究对1225名参与者进行了为期27年的随访，重复测量参与者从儿童至成人的血压，并比较了传统定义和简化诊断标准[13]。简化诊断标准采用以下血压数值：6～11岁儿童为120/80 mmHg，12～17岁儿童为130/85 mmHg。这两种定义同样可以预测成人高血压和亚临床心血管疾病的发生。当血压＞95百分位时，也建议采用简化诊断标准将血压分级。这样将不再需要使用99百分位血压表。
（2）在评估高血压儿童和青少年心血管风险时，可以考虑评估非高密度脂蛋白胆固醇。
非高密度脂蛋白胆固醇水平＞3.1 mmol/L的理想值，与较高的体质指数和较高的舒张压有关[14]。此外，在15～34岁的事故受害者尸检中发现，非高密度脂蛋白胆固醇水平升高，冠状动脉粥样硬化病变发生率增加2～3倍[15]。
建议：
（1）如果儿童收缩压或舒张压在至少3次间隔测量情况下达到年龄、性别和身高的95百分位或以上，则诊断为高血压；或6～11岁儿童收缩压或舒张压＞120/80 mmHg，或12～17岁儿童收缩压或舒张压＞130/85 mmHg（修订建议）。
（2）如果收缩压和/或舒张压在95百分位或以上，血压值需要分级。1级高血压的定义是血压在第95百分位和第95百分位加12 mmHg。2级高血压是血压＞第95百分位加12 mmHg（修订建议）。①如为1级高血压，应在1个月内重复2次以上测量血压；如证实为高血压，评估和/或转诊应在1个月内完成。②如为2级高血压，应立即转诊进行评估和治疗。
（3）所有疑似或确诊为高血压的儿童均应采集高血压病史和进行体格检查。
2.3 高血压儿童总体心血管风险评估
建议：
高血压儿童需进行总体心血管风险评估。
2.4 高血压儿童的常规实验室检查
建议：
（1）高血压儿童的常规实验室检查包括：①血液生化（钠、钾、氯、总二氧化碳和肌酐）；②尿液分析；③肾脏超声。
（2）评估高血压儿童的心血管风险应进行的常规实验室检查包括：①糖尿病筛查，参考加拿大糖尿病临床实践指南（修订建议）；②血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯（修订建议）。
（3）评估高血压儿童靶器官损害应进行的常规检查包括：①超声心动图；②视网膜检查；③白蛋白/肌酐比值（晨尿）。
2.5 儿童血压动态测量
建议：
（1）对于血压升高的儿童，ABPM应由儿科高血压专家指导；ABPM对于血压分级非常重要。
（2）医生只能使用在儿童中按照标准流程验证过的ABPM设备；应使用ABPM读数的标准方法解读。
（3）ABPM数据解读需对照5岁以上儿童或身高≥120 cm儿童的标准数据。
2.6 心脏超声的作用
建议：
（1）对确诊为高血压的儿童进行常规心脏超声评估。
（2）心脏超声评估应包括左心室质量指数、收缩期和舒张期左心室功能，以及主动脉评估。
2.7 生活方式干预
建议：
（1）在健康体检中测量所有儿童的身高和体重，并计算体质指数。
（2）建议非高血压儿童体重达标（体质指数＜85%），以预防高血压或高血压儿童降低血压。
（3）综合防治应包括饮食教育和增加体育活动。
2.8 儿童高血压药物治疗指征
建议：
（1）当患儿出现下列情况时，应开始药物治疗：①症状性高血压；②高血压靶器官损害；③2级高血压；④血压＞第90个百分位伴有1型或2型糖尿病，慢性肾脏病或心力衰竭；⑤1级高血压无靶器官损害，尽管尝试了非药物治疗（持续超过6个月）血压仍高。
（2）对确诊的继发性高血压患儿，须由儿科高血压专家针对原发病进行治疗。
2.9 儿童高血压药物治疗的选择
儿童收缩期和/或舒张期高血压的治疗建议。
建议：
（1）起始治疗应采用单药治疗。①推荐的单药治疗：a．ACEI；b．ARB；c．长效二氢吡啶类CCB。②另一种选择是β受体阻滞剂，但其在高血压患儿中的不良反应较多。③如患儿出现不良反应，应以此类药物中的其他药物代替。
（2）如果标准剂量单药治疗6个月血压仍不达标，应转诊至儿科高血压专家。
（3）不推荐ACEI和ARB作为黑人高血压患儿的一线用药；对于有哮喘或糖尿病（1型或2型）的高血压患儿和高强度运动员，β受体阻滞剂不推荐作为一线用药。
2.10 儿童高血压降压目标值
建议：
（1）诊室血压治疗目标值是血压（收缩压和舒张压）＜95百分位。ABPM的目标值是血压（收缩压和舒张压）＜95百分位。
（2）对于有危险因素或靶器官损害的患儿，降压目标值是（收缩压和舒张压）＜90百分位。
3 高血压和妊娠
要点：
高达7%的妊娠合并妊娠期高血压疾病，近5%的女性在妊娠期出现高血压。随着高龄产妇的增多，妊娠期高血压疾病的发生率亦升高；同时，心血管疾病并发症也会随着其他伴随情况（如孕前体质指数和妊娠糖尿病）增加而增加。在对育龄期高血压女性进行治疗时应考虑妊娠的可能。所有拟妊娠的高血压女性均应接受孕前咨询。除非有ACEI和ARB的适应证（如蛋白尿），妊娠前和妊娠期均应避免使用ACEI和ARB。妊娠期间出现高血压会增加产妇和胎儿不良结局的发生风险，包括子痫前期、胎盘早剥、早产、小胎龄婴儿、死胎、孕/产妇肾病及视网膜损伤。因此，通常需要包括产科护理团队的跨学科团队的参与。对于哺乳期女性，只能使用在乳汁中浓度较低的降压药。妊娠常用降压药和哺乳期用药详见表3。
3.1 孕前保健
2020年新建议：
（1）考虑妊娠的高血压女性进行孕前咨询。
Beckmann等[16]对约400名在孕前寻求咨询的非高血压女性（即不孕、健康状况和低风险女性）进行了病例对照研究。按3∶1匹配年龄、种族、体质指数、吸烟状况和健康状况。该研究的次要结局之一是发生妊娠期高血压疾病。接受孕前保健的女性发生妊娠期高血压疾病的风险降低（0∶6.6%；P＝0.05）。尽管此项研究仅提供了妊娠前高血压女性孕前咨询有效的间接证据，孕前咨询仍是教育（如慢性病）、评估潜在风险（如子痫前期、早产、孕龄较小）和降低子痫前期发生风险的有效干预措施（如乙酰水杨酸、运动）[17,18]。即使没有直接证据，考虑孕前咨询利大于弊，HCGC提出孕前咨询是合理的共识性建议。
（2）考虑在孕前停用ACEI和ARB。
对于考虑妊娠的女性，在选择降压药时应根据适应证、孕前潜在的健康获益以及在妊娠前3个月胎儿不慎接触降压药的风险进行个体化选择。
尤其是使用ACEI和ARB的女性，停药的最佳时间仍不确定（妊娠前3个月）[19]。因此，治疗伴有明显蛋白尿的肾脏疾病时，可能存在妊娠前3个月胎儿不慎接触此类降压药的风险。队列研究发现，629名女性在妊娠期接受ACEI，654名女性在妊娠期未接受降压药，与未接受降压药治疗的女性相比，接受ACEI治疗的高血压女性主要出生缺陷显著增多（调整后的危险比为2.41；95%CI：1.07～5.43）[20]。服用ACEI的风险与甲基多巴相似（调整后的危险比为1.47；95%CI：0.51～4.23）。基于人群研究的系统综述也报道了ACEI与其他降压药的相关风险相似。但另一研究发现ACEI有较高的导致胎儿畸形的风险（48%），而在妊娠期的任何时期服用ARB，胎儿畸形的发生风险更高（87%；P＝0.000 1）[21]。
在孕早期暴露于ARB的胎儿中，其异常程度从轻至重，与Hünseler等[22]在病例报道中描述的包括神经、心脏、肾脏和骨骼异常类似。虽然这些胎儿异常证据仅为病例报道，证据水平容易产生偏倚，但HCGC认为有足够的证据提出警告：妊娠期间禁止使用ACEI和ARB，但该建议为D级，也反映了证据强度不足。
（3）母乳喂养女性降压药安全管理。
关于适合母乳喂养的降压药选择的安全性，证据有限。加拿大高血压协会提供的建议是基于母乳中浓度较低的特定药物表观安全性的数据。有理论认为ACEI可能导致低血压，尤其是早产儿。β受体阻滞剂与蛋白质结合，很少转运至乳汁中；但理论上讲，β受体阻滞剂可能会导致新生儿心动过缓，使用该药时需要评估新生儿心率[23]。妊娠高血压和子痫前期女性也需要长期控制心血管风险。
3.2 妊娠期轻、中度高血压（血压140～159/90～109 mmHg）的管理
建议：
（1）建议平均收缩压≥140 mmHg或平均舒张压≥90 mmHg患有慢性高血压、妊娠高血压或先兆子痫的孕妇进行降压治疗。①初始降压治疗应采用下列单药治疗：拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平或β受体阻滞剂（acebutolol、美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔）。②其他降压药可以作为二线药物，包括可乐定、肼屈嗪和噻嗪类利尿剂。③妊娠期不应使用ACEI和ARB。
（2）慢性高血压或妊娠高血压患者进行降压治疗时，舒张压的目标值为85 mmHg。对于子痫前期孕妇也可以参考类似靶目标。
（3）如果标准剂量单药治疗未能达标，应加用其他降压药。加用药物应选一线或二线不同类别的药物。
3.3 妊娠和产后重度高血压（血压≥160/110 mmHg）的管理
建议：
妊娠或产后重度高血压（收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg），需要紧急降压治疗，此情况属于产科急症（修订建议）。
3.4 产后（至产后6周）高血压的管理
建议：
哺乳期女性的降压药包括拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平、依那普利或卡托普利（新推荐）。
综上所述，该指南强调了诊室外血压测量的重要性，在药物治疗策略方面并未过度强调SPC作为起始治疗的地位，但也肯定了此类药物的应用价值。虽未就药物质量给出明确推荐，但也提出了沙库巴曲缬沙坦、SGLT2i等药物在有合并症的高血压患者中应用的适应证。此外，该指南简化了儿童高血压的诊断标准，提出了6～11岁儿童血压为120/80 mmHg以上、12～17岁儿童血压为130/85 mmHg以上即可做出诊断；强调了妊娠期高血压疾病产前咨询的重要性。该指南对临床医生的日常诊疗工作具有一定的指导作用。
专家介绍
姜一农教授
教授，博士生导师，大连医科大学附属第一医院心血管病医院副院长，高血压和心衰中心主任,享受国务院政府特殊津贴。
学术兼职：中国高血压联盟理事会常务理事；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会常委；中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组委员；中国老年医学学会高血压分会常委；中国老年医学学会心血管病分会委员；辽宁省生命科学学会睡眠医学专业委员会副主任委员；大连市医师协会高血压专业委员会主任委员。《中华心血管病杂志》《中华高血压杂志》编委。
获辽宁省政府科技进步二等奖2项，辽宁省政府科技进步三等奖2项。2002年获辽宁省高校青年骨干教师，2005年获国务院政府特殊津贴，2006年入选国家新世纪百千万工程项目，2007年获大连市优秀专家。
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