样式四：国家赔偿申请书 赔偿请求人： 赔偿义务机关： 法定代表人： 案由和赔偿的具体请求： 事实与理由： 此致 ____________人民法院 附： 赔偿请求人： 年 月 日 注： 1.本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿
