前言
本文根据张雪亮老师6.26日在江苏省中医药管理局主办的“江苏省中医经典巡讲活动”上的讲座录音整理，从公众号三世郎中全文转载至张雪亮本人今日头条号中。

全文四千字左右，预计耗时10分钟

张老师讲课层层深入，讲经典更结合临床实例，不限于单一主题，生动有趣，绝不枯燥。张老师把他观察到目前中医大夫开方用药的思路高度概括为四类，本文整理了第一类“理法方药派”。

从“理法方药派”的概念讲到实例”肝火犯肺的咳嗽“，由病例中的肝胆郁火引申出了《伤寒论》中按“家族”用药理念，切合了本次经典巡讲的主题。又由肝胆气郁引起的疾病，重点讲述了做好半个“心理大夫”的重要性。文中字里行间处均能给人以启发，如张老师对“柴胡剂”“化肝煎”“心理疏导”的运用等等。特将讲座录音整理成文，与各位同道分享交流。

中医遣方用药的四大流派
 ——张雪亮

各位同道下午好，很高兴来到徐州，和大家一起交流中医学的话题，今天给各位讨论的题目是中医遣方用药的四大流派。

这是我观察到现在临床大夫大部分人都是怎么样一个思路来指导开方用药?我归纳到四大流派，也可以说不叫流派，就是思路，我们开方的时候是以什么指导思想，大家听听看有没有道理。

第一派，我相信在座的绝大部分都是院校派，有学历的，咱们在学校里头学的很多辨证方法，脏腑辨证、气血辨证、六经辨证、八纲辨证、卫气营血辨证。我相信绝大部分中医大夫在开方的时候应用最多的，还是脏腑辨证和八纲辨证。

那么这种辩证方法来指导我们开方用药，我们可以给它归纳为四个字叫理法方药派。在辨证准确的前提下，确定治法，进而以某一个方为基础进行一个加减，这叫理法方药派。

举个最常见的例子——肝火犯肺的咳嗽。上午孟老师也说到了说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肝火犯肺导致的咳嗽，我们可以给它命名为肝咳，还有肾咳、胆咳等，这是中医的整体观。

那么肝火犯肺的咳嗽，大家看症状比较典型，咳嗽的同时一定和情绪有关系,随情绪的波动增减，口干口苦，胸胁胀痛,脉弦数、舌苔薄黄，这都是非常典型的肝胆郁热、郁火进而木火刑金导致的。

这是我引用的咱们教材的这么一个病例，我举这个例子是为了让大家看这就是理法方药的辨证，绝大部分临床大夫开方的时候是这个指导思想。

举的这个例子也是很有意思的，这种肝胆郁火导致的疾病在临床是非常多见的。咱们既然学经典，大家知道伤寒论里头，柴胡剂是非常庞大的一个家族。在临床也是非常广为泛用的。

北京地区有的大夫一上午看50个病人，他能开出30到40方是柴胡剂，小柴胡、大柴胡、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。你比如说北京中药大学第一任的伤寒教研室主任，陈慎吾先生，外号叫陈柴胡。北京市门头沟有个柴胡先生，姓朱，外号叫朱柴胡，因为他惯用柴胡剂，他一上午看的病人，绝大部分都是柴胡剂。我的导师刘渡舟先生，当年我跟他出门诊，一上午大概60号人，柴胡剂也差不多超过一半。

那么，为什么柴胡剂能有这么大的临床应用的余地?我个人认为因为柴胡、黄芩不仅仅能清少阳的肝胆郁热还可以舒解肝胆气机。肝胆气机不利，就会引起方方面面的问题。

柴胡剂里头最平和的方剂，我们叫小柴胡汤。那么我们专用于疏肝，疏肝力量特别强的，我们叫四逆散。木克土，肝胆的问题可以影响到脾胃，那就又演化出来好几个方子了。导致胃气呆滞的，我们用柴平汤，小柴胡合平胃散，厚朴、陈皮、甘草、苍术加小柴胡，治疗这种肝胆气机不利导致的胃肠问题、胃气呆滞的，柴平汤效果很好。

假如木克土以后往脾胃虚寒方向发展的，这就是张仲景的另外一个名方，柴胡桂枝干姜汤。同样影响到脾胃，导致胃家实的，我们可以用柴胡加芒硝汤。这就是用于同样是肝胆郁热，影响脾胃，人的体质不一样，有的人素来就是偏于郁火、实证，那么它就往实证发展了，叫阳逢阳旺，阴逢阴盛。气火交郁、神不潜藏的，用柴胡加龙骨牡蛎汤。

纲举目张，这是一个家族，所以叫柴胡剂，当然我们还有麻黄剂、桂枝剂、苓桂剂等等。所以我们在学经典的时候，我想应该用这种群我家族似的观念，把张仲景的方归归类。

由于肝胆气机不利，还会影响很多问题。气郁可以导致湿郁，气郁可以导致痰郁。后世一个方子叫豁痰汤，豁达的豁，豁痰汤治疗什么?治疗一切痰的问题。气郁导致了血瘀，后世出来什么呢?血府逐瘀汤，四逆散加桃红四物汤加桔梗、牛膝，这是因为气郁可以导致血瘀。

我刚才说到了北京的门头沟，有个老先生姓朱，叫朱柴胡。我曾经听过一段趣闻，他有一个理论叫以参加减小柴胡汤，只需要把其中的参字变一变方向就变了。一个人肝胆气机不利，叫少阳枢机不利。如果他的虚比较明显，把人参去掉，换成西洋参，换一个参。瘀血比较明显，加什么?丹参。阴虚比较明显，加玄参。热毒比较炽盛，加拳神，叫七叶一枝花。这就是一个参字，把整个柴胡剂一变，就看出来它的病机发生了演变。

所以有的大夫看了一上午用这么多柴胡剂，他有可能非常了解病机的演变。凡是一切由于肝胆气郁导致的疾病，我们都可以用柴胡剂为底方。当然了，我刚才说的肝火犯肺咳嗽这个病例，教科书上不是用柴胡剂，它是黄芩泻白散合黛蛤散。我们疏肝，可以用柴胡，也可以用柴胡疏肝散，对不对?我们还可以用逍遥散。

张景岳还有非常有名的方子，很厉害的方子叫化肝煎。在这我特别的提醒大家，临床可以试一试，化肝煎治疗肝郁、肝火导致的一切问题，以它为底方效果更好。

化肝煎里边有青皮、陈皮、赤白芍、丹皮、炒栀子、土贝母。我以前跟我们中医科学院的老先生，我汇报说用这个方子治疗什么病效果都好，他们说那当然好了。因为这里边有疏肝的，青皮、陈皮疏肝的;这里边儿有清肝的，有栀子;这里边有柔肝的，白芍;这里边有凉肝的，丹皮。看看——疏肝、清肝、凉肝、柔肝，全方位的把肝包围，所以由于肝胆引起的问题，它的效果就好。

所以我们在这儿，我举个例子就是肝胆气郁导致的问题，临床也很多见，我们可以回去重新复习一下柴胡剂。

我们也可以以后在临床上试用一下化肝煎。最近我的学生帮我整理了一些病例，化肝煎再加上其他的药，甲状腺结节、乳腺结节、肺结节，多难治，有个病人竟然0.9的胆囊息肉也消下去了。

所以说这是第一派，实际上不是派，是我们开方用药的思路。

当然，由于肝胆气郁导致的问题，这是中医的专业术语，实际上是什么问题?经常是心理问题、脾气、性格问题压力大导致的问题，这个时候心病还需心药医。大家千万要记住，心病，还需心药医。

我们每一个大夫，特别是大内科的大夫，都应该是半个心理科医生。所以我建议大家可以看看医护心理学，临床心理学，我们要了解病人的心理，因为心病还需心药医。药的作用，毕竟有时还是有限的。心理疗法，有时候会起到意想不到的效果。我可以在这儿给大家举两个病例。

大家都知道恶寒，八月份最热的时候，我曾经接待过一位河北来的患者，她穿羽绒服到北京来，一边说怕冷，一边拿着毛巾擦汗。那八月份能不擦汗吗?跑遍了北京的大小医院，还到了北京的安定医院，顾名思义，大家想想看安定医院是什么医院?是精神病医院。安定医院给他诊断是抑郁症、焦虑症。

这个病人，咱们中医讲望、闻，第三个字很关键，问诊很关键。问诊很关键，咱们有十问歌，对吧?一问寒热二问汗，三问头身四问便，九问旧病十问什么?因。帮助病人寻找病因是我们义不容辞的责任。因为病人有时候是不自觉的，她不知道自己是因为什么得的病。医护心理学上面有这么一大段话，我给它高度浓缩一句话，就是严重的自闭症可以导致严重的恶寒。一个人有自闭证，他可以怕冷。

所以说问诊我就问她老公一句话。因为当你给病人问她的心理、脾气、性格，这个时候她不一定说实话。大家以后在临床注意，假如有病人家属陪着来，最好连他和家属一起问。这种情况非常多见，我们问病人，你怎么样?你脾气性格怎么样?挺好的!旁边家属在那挤巴眼，或者咧嘴，意思是脾气不好，他自己说挺好的。这个女的，她老公说她从嫁到我们村庄，她不和任何人来往。

这叫什么?自闭症，一个朋友都没有。当然了，有的人没有朋友也不会得自闭症，因为有的人会自我消遣，有爱好。所以说《黄帝内经》有句话，叫“各得其欲，皆从所愿。”第一篇上古天真论，大家好好想想看这句话很有意思的。一方面中医强调要“恬淡虚无，真气从之”，人要少欲望，但一方面又说“各从其欲，皆得所愿”，人还要有一定的欲望，还要比较容易达到，这就是一个度。你培养爱好就是一个非常好的“各从其欲，皆得所愿”。所以有的人尽管没有朋友，自己会玩。我听京剧，我唱戏，我在家养花种草，养个狗，养个宠物，这都是爱好，帮助你的心里平衡。

所以说这个女人，我是用什么办法给她治的?中医有六不治，对吧?大家还有印象“信巫不信医”不能给他治。信者为医，他不信你，效果好不了。所以我给她开方之前，一定要问她一句话，你听不听话，你听我话我才给你开方。听，你说吧。好，听话，我要交代你一件事儿，回老家以后一个礼拜要打两次麻将，至少打两次。打麻将，什么意思?打牌了三缺一不行吧，就是要治疗她的自闭症。除了开方以外，让她打麻将。结果这个患者越打麻将她的自闭症情况越来越好，她的恶寒会逐渐的好转。

这是咱们中医书籍都很少有这样的内容，大家回头去看看心理学，看看医护心理学。后来我还看过好几个，当然没有她这么严重。在山西也见过一个，我是民主党派去义诊，那个女的一进来对你的一脸的旧社会，一脸的都不高兴。她说第一句话大家想不到是什么，她说“别说北京、上海的专家，美国的也治不好我的病，这她的原话”。我说的美国也治不好你怎么来了呢?她就指着她女儿：“我不想来，是她非要让我来”。

所以这种人你就问吧，脾气性格不好，没朋友，没爱好。一定要想办法帮他培养爱好。所以说这是刚才举的一个例子，严重的自闭症。

再举一个比较极端的我曾经看过一个乳腺癌患者，五年以后脑转移，在山东省肿瘤医院报过几次病危。她来找我看的时候，一般问诊我比大家问的时候多问一句，经常就是问这句话“脾气，性格怎么样”。特别是当你怀疑这种病和脾气性格有关系的时候一定要多问这一句话。当然看什么病，有的病还问别的，要问职业。你比如说白细胞老低的，你一定问他做什么工作的对不对?
这个女的非常的实在。不忌讳，你问她你脾气性格怎么样?她说我在老家除了家门前这条马路没打过官司，左邻右舍住的都要打官司。我看不惯的我就打110，110来了，说大姐这事不归我们管，不管我就告110。

所以说我们中医大夫，我还是强调说半个心理医生。像这样的病人，我们讲的五脏六腑皆令人咳，假如肝火犯肺的咳叫“扬汤止沸，不如釜底抽薪”对不对?你上面加多少水，如果不把柴火捡掉，这个水还会开的。癌症也是这样，假如他情绪不好，这是一场火。情绪稳定下来，有可能这个火，癌细胞暂时的或者说逐渐的就会熄灭。

所以这个病人，这么厉害的性格脾气，要用当头棒喝，咱们中医讲以情胜情对不对?我送给她一句最厉害的当头棒喝，我说你知道什么叫病危吗?她说病危当然知道了，就是快死了。我说你一个快死的人还一天到晚生气、较真、找茬，什么时候再想生气发火，你就想想这个字儿。大家说什么字儿?我送给她一个什么字?“死”字。结果这个病人到现在，已经过了五年了还健在。乳腺癌脑转移。

当然我们不能贪功，把功都占为己有，她同时也会做化疗，但是我相信这句话对她的作用是相当大的。因为她自己后来再来找我看病，她说我从小没听过任何人的话，包括我爸和我妈，谁的话不听，但是我从北京回来以后听你的了。

她儿子在旁边说，说张大夫还有我的功劳。我说有你什么功劳，他说我回家以后把你说的字儿写下来了，挂到我们家了。我妈要发火，要着急，你看看那是个什么?他妈立马就打开门出去玩了。这不是给大家讲笑话，这在临床上是确确实实效果要赛过药的。

因为我们讲病例，第一个是肝火犯肺的咳嗽，我就给大家强调，一切由于情绪、脾气、性格、压力导致的疾病，我们要想到这个——找病因。还有刚才的化肝煎在这儿送给，大家回头回去查一查。因为这个方子好像咱们方剂学里都是没有的。这个第一派我相信大部分朋友都是这么来看病了。